肺炎是病原微生物侵袭肺导致感染，进而出现局灶性和/或全身炎症反应，如咳嗽、咳痰、寒战、发热、多系统器官功能损害，出现呼吸、循环衰竭，以及休克、弥漫性血管内凝血（DIC）等。从病原微生物侵袭肺到机体功能损害，这一过程就是肺炎，且不仅限于肺，也有肺外表现。

既往将肺炎分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）两大类，HAP患者伴有基础疾病，CAP本身也会导致HAP风险增加。所以，在肺炎患者入院前半程，可能是CAP；住院期间气管插管后，在ICU中可能就是HAP或是呼吸机相关肺炎（VAP）。

“重症”是危及生命的器官功能障碍状态，也就是死亡前期。关于重症肺炎，狭义的概念是指重症社区获得性肺炎（SCAP），它有两个核心标准——呼吸衰竭和休克。而HAP/VAP重症的潜在前提是“重症”，然后继发肺部感染。重症肺炎患者往往不一定死于肺炎本身，也可能是多系统器官功能障碍，其中包括一些严重并发症，如脓毒症、脓毒症休克、DIC、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）等。广义的重症肺炎还包括了严重免疫缺陷宿主肺炎、多重耐药菌感染、合并坏死性肺炎或脓胸、迁徙性脓肿如脑脓肿/肝脓肿等。

符合下列1项主要标准或≥3项次要标准，诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗（ⅡA）。

主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后，仍需要血管活性药物治疗。

次要标准：①呼吸频率≥30 次/min；②氧合指数≤ 250 mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和/或定向障碍；⑤血尿素氮≥ 7.14 mmol/L；⑥收缩压＜90 mmHg需积极的液体复苏。

CAP严重程度评分系统的评估工具很多，且各具特点，但都仅具有辅助临床判断的作用，协助诊断评估。通常需要结合临床经验判断，动态观察病情变化（ⅡA）。在不同医疗单元以及不同临床情况下，选择不同的评估工具，多参数和少参数工具的敏感性和特异性亦不同，针对性也存在差异。如针对流感病毒性肺炎，肺炎严重指数（PSI）评分会低估病情严重程度和死亡风险；如采用氧合指数（P/F）结合外周血淋巴细胞绝对计数降低预测死亡风险，则优于CURB-65和PSI。

常用CURB-65作为判断CAP患者住院治疗的标准：评分0～1分，原则上门诊治疗即可；2分，建议住院或在严格随访下院外治疗；3～5分，应住院治疗。

注意：任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断。

不同的重症肺炎，病原学背景不一样，机体的反应也不同。从病原体的临床特征可以发现，细菌性肺炎、非典型病原体（支原体、衣原体）以及病毒性肺炎，其生物标志物的临床特征是不同的，如细菌性肺炎患者CRP升高，支原体/衣原体肺炎患者外周血白细胞（WBC）＜10×10⁹/L，病毒性肺炎患者外周血WBC正常或减低，PCT＜0.1 ng/ml。其他如肺炎链球菌尿抗原检测、军团菌尿抗原检测、新冠病毒核酸检测、RT-PCR、mNGS等均属于瞄准病原学的检测方法，也逐渐在临床推广。

危险因素分层指标体系中涉及的生物标志物包括CRP、PCT、IL-6、TNF、γ-干扰素等；理化指标包括血常规、血沉等；功能指标包括呼吸功能、血流动力学、凝血状态、多脏器功能；综合判断更多是临床医生从患者整体角度出发，从宿主背景、症状体征、实验室检查、辅助检查、病原学、生物标志物、疗效、动态变化等方面发现问题，这样才能做到动态的分层。