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冠状动脉粥样硬化性心脏病一例

2020-08-03作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：复旦大学附属中山医院黄东

主诉及现病史

主诉：胸闷半年余

现病史：患者近半年自觉胸闷，为持续性，劳累后加重，近明爬3楼需休息，患者为进一步就诊入住我科。

诊疗思路及过程

诊疗原则：(1)完善相关检查，如血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血脂、大便OBT、x线胸片、心超、头颅CT、动态心电等。(2)给予抗血小板，减轻心肌氧耗，调脂稳定斑块等治疗。(3)择期行冠脉造影术明确血管病变，必要时可行PCI术。

1)心绞痛：可有心血管疾病高危因素(如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟》，典型表现为心前区压迫、发闷、紧缩感，劳累、情绪激动、饱食、受凉等可为诱因，持续3-m后可自行缓解，或通过休息、合服硝酸甘油缓解；心肌标志物不高，发作时可有心电图ST段压低，平板运动试验可阳性；

2)急性心肌梗死：表现为持块的心区，胸骨下段后痛，可向下、左上肢放射，呈压榨样，持续时间多超过m，含服硝酸酯类药物效果不佳；心电图表现为可定位导联的ST段抬高并有动态变化，可出现病理性Q波；可伴有心肌标志物升高及动态变化3)心肌桥：是指行走于心外膜下结缔组织中的冠状动肪，如有一段行走于心肌内，其上的一束心肌纤维即称为心肌桥，兰心脏收缩时，心肌桥可挤压该动脉段、引起远端血供减少而导致心肌胆缺血，加之近端血管常有粥样硬化斑块形成，随可引起心纹痛；冠脉造影或冠脉内超声检查可明确诊断；

诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

2、高血脂

3、高血压

4、不稳定心绞痛

治疗方案

1、阿托伐他汀钙片 20/mg片每晚1次，每次1片

2、阿利西尤单抗注射液 75mg/支两周1次，每次1支

随访患者预后

随访计划：

回访（1月、3月、6月）

严格控制LDLC<1.4mmol/L

控制饮食及适量运动

1、心内科门诊随访，在医生指导下调整药物治疗。2、低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免情绪激动。3、抗血小板(如阿司匹林、氯吡格雷)和降脂药(如阿托伐他汀)若无不适及使用禁忌，建议长期服用。4、双联抗血小板(阿司匹林、氯吡格雷)治疗至少1年,9-12个月复查冠脉造影。5、服用抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷〉期间，注意有无皮肤黏膜岀血，定期随访血常规及粪隐血(建议岀院后1周、1月、半年复查)；有牙龈出血或大便发黑等请及时就诊切勿擅自停药。6、服用他汀类药物(阿托伐他汀)期间，注意定期随访血脂、肝功能、肌酧(建议岀院后1月复查肝功能、肌酶；此后定期复查肝功能、肌酶及血脂)；如有明显肌肉酸痛请及时就诊。

临床思辨

阿利西尤单抗是目前唯一有近期ACS心血管风险获益大型RCT证据的PCSK9i*在他汀治疗基础上，联合阿利西尤单抗（75mg/150mg Q2W）显著降低MACE风险*阿利西尤单抗是目前唯一与全因死亡下降相关的PCSK9i#越高危（基线LDL-C ≥100 mg/dl 、合并糖尿病、poly-V、CABG史）患者，获益越大

下列患者应院内尽早启用阿利西尤单抗：

ACS高危患者（多支病变、多次事件、合并糖尿病）

预计常规治疗不能达标的患者

全人源单克隆抗体，长期安全性与安慰剂相当。

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