2018年CSCO大会在厦门召开，中国医学论坛报CSCO官方直播间第壹现场邀请了三十余位专家，就肿瘤药物、泌尿肿瘤、胰腺肿瘤、乳腺肿瘤、肝胆肿瘤、肿瘤免疫、胃部肿瘤、食管肿瘤等领域的热点话题进行谈论。

我们挑选了其中精彩的场次，以文字配合视频的形式方便大家学习，以下是泌尿肿瘤专场内容。

主持人：

盛锡楠  北京大学肿瘤医院

嘉宾：

史艳侠  中山大学肿瘤防治中心

刘继彦  四川大学华西医院

话题：

泌尿系统肿瘤在国内的发展以及未来面临的挑战

盛锡楠教授：

      今天我们一起来和大家讨论的话题是关于泌尿系统肿瘤在国内的发展以及未来面临的挑战。对于国内的泌尿肿瘤内科来说，专门从事泌尿肿瘤内科治疗的大夫相对来说比较少，但是很高兴的告诉大家，其实我们在座的三位都是这些年一直从事泌尿肿瘤内科治疗的大夫。泌尿肿瘤相对于呼吸道和消化肿瘤，可能对大家来说是一个相对少见的肿瘤。其实不然，这方面可以听一听史艳侠教授的意见。

史艳侠教授：

      泌尿系统肿瘤包含多个瘤种，比如前列腺癌、肾癌和膀胱癌。以前列腺癌为例，它其实是在发达国家居第一或第二位的一个大瘤种，在我国，前列腺癌发病率也在快速地上升。膀胱癌也是位居前十位的肿瘤。所以总体来说，泌尿系统肿瘤患者的绝对数是不少的。泌尿系统肿瘤急需我们肿瘤内科医生的参与，与其他学科一起共同努力来提高它的整体的治疗水平和治愈率。

盛锡楠教授：

      大家认为肿瘤内科治疗对于泌尿系统肿瘤来说，是不是同样是化疗或者放疗？消化道肿瘤和呼吸道肿瘤的内科治疗专题很多，包括这次会议上我们也看到有很多这样的专题，还有肺癌精准治疗。但是泌尿系统肿瘤内科治疗的声音可能相对少一些，在这方面不知道刘继彦教授觉得肿瘤内科治疗在泌尿系统肿瘤的地位如何？

刘继彦教授：

      以前我们肿瘤内科医生在泌尿肿瘤的诊治里面参与度比较少，原因比较多。既往泌尿系统肿瘤几个大的病种，如肾癌、前列腺癌和膀胱癌，内科的药物都非常少。最近十多年来，治疗肾癌的靶向药物发展非常快，现在也有新型免疫治疗药物的推出；晚期膀胱癌以前我们只做化疗，然而最近两年，PD-1和PD-L1新型免疫检测点抑制剂迅速被批准，目前有五种免疫药物已经在国外获批；前列腺癌的药物治疗最近十年的发展也非常快。随着治疗手段越来越多，药物使用越来越多，那么我们肿瘤科医生在泌尿肿瘤的参与度也会越来越高。

      刚才史教授提到，泌尿肿瘤在国外算是一类常见病种，比如前列腺癌，因此多学科的协作参与也是非常重要的。我们在这里也号召更多的肿瘤科医生来参与泌尿肿瘤的治疗。以前CSCO上泌尿肿瘤的专场内容比较少，那么现在我们也有两三个专场在做，所以我觉得我们更多地参与，就会有更多这种协作，泌尿肿瘤的治疗就会更好。

盛锡楠教授：

      泌尿系统肿瘤内科治疗的手段在这十年中发展很快，无论是药物治疗还是其他综合治疗手段其实越来越多。即使像免疫治疗，其实在泌尿肿瘤也是走在领导地位。很多人认为黑色素瘤是免疫治疗的leading tumor，但泌尿肿瘤其实一直走在前面。比如说第一个治疗性疫苗是在前列腺癌获得的适应症——Sipuleucel-T的治疗性疫苗，这就是一个标准的免疫治疗，已经过去将近十年了。最近几年，所有的PD-1和PD-L1单抗都在泌尿肿瘤获得了它的适应症。泌尿肿瘤可能同其他肿瘤面对的问题一样，下一步是免疫治疗在晚期泌尿肿瘤当中的应对策略。 

      我们知道现在在泌尿肿瘤中，免疫治疗最热门的是肾癌和膀胱癌。所以我想请两位专家分别和大家分享一下肾癌和膀胱癌免疫治疗的情况。

史艳侠教授：

      首先讲一下膀胱癌，膀胱癌的治疗在过去几年当中取得的最大的突破性进展是在免疫治疗领域，它是被批准PD-1和PD-L1单抗的品种最多、指南更新最快的一个瘤种。在过去，转移性膀胱癌患者的愈后非常差，中位生存期只有一年至一年半。但是在免疫治疗介入之后，目前许多患者的生存期可以超过两年，一些患者获得长期的疾病控制和稳定，这在过去是不可想象的。

      所以免疫治疗给膀胱癌患者的整体预后带来了非常大的改善，但是我们现在所面临的问题是在取得明显的缓解或者长时间缓解之后，绝大多数的患者依然会耐药。免疫治疗耐药以后如何进行处理，它与其他常规的细胞毒化疗药物、靶向治疗药物如何进行有机的联合，来进一步的提高疗效，可能是我们未来需要重点研究的一个方向。

刘继彦教授：

      刚才盛教授也讲到，泌尿系统的好几种瘤种都是属于免疫治疗比较敏感的肿瘤，包括膀胱癌，我们最早用卡介苗来灌注；肾癌以前传统的就是用白介素II、干扰素等细胞因子来做治疗。那么现在新型的checkpoint免疫抑制剂出来以后，最早在晚期肾癌是nivolumab在二线治疗取得了适应症。但是肾癌不同于膀胱癌，在免疫治疗方面还面临很大挑战。因为膀胱癌以前主要是化疗，靶向药物在膀胱癌中很长时间内并没有取得成功，所以说免疫治疗来了以后，很快就占领了晚期膀胱癌的市场。然而肾癌的靶向药物治疗已经有大概十年左右的时间，大家也非常认同靶向药物的疗效。那么新型免疫治疗出来后，如何从二线推广到一线，或者怎样去挑战，抑或是合作？我觉得这也是值得大家关注和研究的一个主要内容。现在也看到一些比较好的势头，比如nivolumab和抗CTLA-4 ipilimumab单抗联合，一线用于愈后比较差病人，和靶向药相比已经显示优势，未来免疫与靶向药物的联合也是很重要的一个发展方向。

盛锡楠教授：

      免疫治疗在泌尿系统肿瘤是一个很有效的手段，但如何来选择，其实是我们现在所面临的一个问题。前几天在门诊遇到一个病人，我建议可以试试PD-1，但是患者说听说这个药物不行。从中看到大家期望值还是很高的，随着PD-1陆续在国内上市，病人有机会使用这个药物，但是大家要正确认识PD-1的疗效，既不是传说中的神药，也不是一点疗效都没有。其实PD-1有很多优点，但要取决于我们如何去选择。确实有些病人不适合免疫治疗，比如说肿瘤终末期或肿瘤负荷特别大，像这样的病人就不是免疫治疗的一个优势人群。

      筛选免疫治疗的优势人群，不仅仅是泌尿肿瘤，也是其它肿瘤所面临的问题。那么对于泌尿肿瘤免疫治疗病人的选择，有没有什么标记物或其他这方面的进展？

刘继彦教授：

      现在在肾癌和膀胱癌的几个关于PD-1和PD-L1单抗药物的研究似乎显示 PD-L1的表达差异对有效率也有一些影响，但这种差异还不像在晚期肺癌上那么明确，并成为一个明确的疗效标志物，一定要PD-L1阳性的病人我们才能够去一线选择。对于不能使用顺铂化疗的晚期尿路上皮癌的患者，原来推荐可以不根据PD-L1的表达来一线使用阿特珠单抗或pembrolizumab，根据新的研究结果，现在美国FDA已经更正信息，如果在这种情况下一线使用PD-1/PD-L1单抗，我们需要关注病人的PD-L1的表达。总体来说，免疫治疗在泌尿肿瘤有效率大约是20%-30%，如何筛选获益人群非常重要，另外一个需要筛选的原因就是有效的患者人群似乎可以获得一个很长期的获益。

史艳侠教授：

      我们已经步入了精准医学时代，精准医学手段可以帮助我们选择那些最合适的病人。前列腺癌存在BRCA基因突变的患者用可以使用PARP制剂；北京大学肿瘤医院郭军院长和盛锡楠教授牵头针对HER-2阳性（这里的HER-2阳性和乳腺癌所定义的不同）患者所使用的抗HER-2抗体偶联药物的靶向治疗等等研究，都是在生物标记物指导之下进行的。生物标记物可以帮助我们更精准的制定治疗方案，精准筛选治疗患者，从而最大限度获益病人。但是免疫治疗，我们目前还缺乏非常可靠的生物标志物做为金标准来帮助我们筛选病人。总而言之，泌尿肿瘤内科药物治疗的进展迅速，可能是在整个泌尿肿瘤之中进展最快的领域。我觉得现在对我们内科医生来说是一个黄金时代，我们可以发挥的空间越来越大，我们能够用到的武器越来越多，我们可能给病人带来更多的临床获益和帮助。

盛锡楠教授：

      泌尿肿瘤的发展非常快，我们今天聊了一些关于免疫治疗的话题。但泌尿肿瘤比如说像膀胱癌和前列腺的靶向治疗，以及其他新型药物的治疗，包括史教授提到的抗体偶联药物在膀胱癌的一些进展，都给泌尿肿瘤带来了很多希望，而且在许多方面取得了很多突破。当然这方面的进展希望大家关注明天上午我们的泌尿肿瘤专场，在这个专场会和大家一起分享目前的进展，以及这些进展如何来影响我们的临床实践。这就是我们今天讨论的话题，感谢大家，感谢大家关注泌尿肿瘤。