壹生资讯-河北医科大学第一医院肾内示范病例

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河北医科大学第一医院肾内示范病例

2023-05-24作者：医学论坛报醒醒资讯

示范基地

河北医科大学第一医院肾内二科冯杰

他克莫司治疗膜性肾病一例治疗体会

患者基本信息

26岁青年女性，石家庄市人，职员，未婚未育；
主诉：双下肢水肿1周于2021-07-19入院；
现病史：患者缘于1周前无明显诱因出现双下肢水肿，呈轻度指凹性，自觉尿中泡沫增多，无尿频、尿急、尿痛、多尿、少尿，无肉眼血尿，无发热、皮疹、关节痛，就诊于我院门诊，完善相关化验检查后门诊以“肾病综合征”收入院。
既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，无手术及外伤史。无输血史，无食物及药物过敏史。

未婚未育，个人史、月经史及家族史无特殊。

查体：T：36.1℃；P：77次/分；R：18次/分；Bp：110/70mmHg，神志清醒，无皮疹。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及额外心音及杂音，腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛，双下肢轻度指凹性水肿。

入院治疗

入院后完善相关化验检查：

血常规、便常规未见明显异常；尿常规：蛋白3+，潜血2+，24小时尿蛋白定量4.6g；
生化全项：白蛋白24.1g/L，肌酐56μmol/L，尿素 5.24mmol/L，尿酸 400.3μmol/L，甘油三酯1.28mmol/L，胆固醇11.12mmol/L；
PLA2R： S/CO 1：10
继发因素筛查：免疫球蛋白、补体、抗核抗体筛查+ANCA全项+ENA15、肿瘤五项+甲功三项、凝血八项、血沉、乙丙梅艾:未见明显异常。
腹部彩超、心脏彩超、心电图、胸部正位片均未见明显异常；
泌尿系彩超：LN10.5*4.8*4.3cm，实质厚约2.0cm，RN11.0*5.0*4.7cm，实质厚约2.0cm，实质回声可。
入院诊断：肾病综合征
于2021-7-26行肾穿刺术，术后病理结果回报：
II期膜性肾病（PLA2R相关）

治疗：患者为育龄期女性，临床表现为肾病综合征（大量蛋白尿4.6g、低蛋白血症24.1g/L、高脂血症（胆固醇11.12mmol/L）、水肿）；肾活检病理提示：II期膜性肾病（PLA2R相关），PLA2R 1:10弱阳性，考虑原发性膜性肾病可能性大，暂给予ARB类药物（替米沙坦20mg bid）降尿蛋白治疗，后因患者血压无法耐受，改为替米沙坦20mg qd治疗。
随访：

（2021-8-16）1个月后，患者复查白蛋白进一步降至21g/L，24小时尿蛋白定量6.2g，肾功能稳定，向患者交代病情及药物副作用后，考虑患者育龄期女性，给予加用他克莫司1mg bid+五酯胶囊2# tid治疗，并监测患者尿蛋白及肾功能变化；

（2021-8-31）复查：24小时尿蛋白定量：2.68g，白蛋白32.8g/L，血肌酐80.7umol/L，FK506血药浓度：9.0ng/ml，治疗有效，但血肌酐较前翻倍，遂暂停用五酯胶囊，监测患者肾功能及FK506血药浓度变化。
（2021-11-3）4个月后复查：24小时尿蛋白定量：1.31g，白蛋白34.5g/L，血肌酐61umol/L，FK506血药浓度：6.9ng/ml，PLA2R 阴性，患者尿蛋白达到部分缓解，目前用药（1mg他克莫司 bid+五酯片1# bid+替米沙坦20mg bid）；
（2021-12-4）5个月后复查：24小时尿蛋白定量：2.71g，白蛋白34.7g/L，血肌酐59.9umol/L，患者尿蛋白轻度升高，给予加用醋酸泼尼松10mg qd口服联合他克莫司治疗；
（2022-1-9）6个月后复查：24小时尿蛋白定量：0.57g，白蛋白34.5g/L，血肌酐67umol/L，患者尿蛋白轻度升高，给予加用醋酸泼尼松10mg qd口服联合他克莫司治疗；
（2022-4-23）9个月后复查：24小时尿蛋白定量：0.11g，白蛋白41.2g/L，血肌酐62umol/L，FK506血药浓度：7.8ng/ml，PLA2R 阴性，患者肾病达到完全缓解。
后患者激素逐渐减停，他克莫司血药浓度维持在5ng/ml左右，检测患者尿蛋白波动在0.11-0.27之间，肾功能稳定，目前维持用药：阿利沙坦酯片 20mg bid+他克莫司0.5mg bid+五酯胶囊1# bid。

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治疗体会

他莫司治疗原发性膜性肾病初始治疗，起效快，副作用少，无性腺抑制，适合育龄期女性；
他克莫司用于膜性肾病缓解后维持期治疗，疗效稳定，根据浓度可便于调节用药剂量，无明显毒副作用。

示范基地

河北医科大学第一医院牛哲莉

他克莫司联合激素治疗微小病变病例分享

微小病变肾病的概述

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MCD以足突融合为主要病理表现

光镜：肾小球无明显病变或仅有轻微系膜增生（A）
免疫荧光：C3和/或IgM呈阴性或低强度染色（B）
电镜：无电子致密物或纤维

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MCD病例分享

病例介绍：

患者黄某，女，26岁，BMI：23.8。
主诉：双下肢水肿3周，加重1周。
现病史：患者缘于3周前“上感、过敏性结膜炎”后出现脚踝水肿，尿中泡沫丰富，伴尿频、尿不尽，尿量正常，无血尿，无口干眼干，无发热、皮疹、光过敏、关节疼等，未予重视，后因水肿加重，下肢、腰部水肿，自觉尿量减少，约800ml/日，咳嗽，偶有白痰，偶有胸闷，无腹胀，于“深圳市前蛇口自贸区医院”住院，查尿常规：蛋白4+、白细胞1+、潜血2+；血白蛋白14g/L，2022-4-19行肾穿刺，病理：免疫荧光：IgA(++)沿系膜区呈逗点状沉积，超微结果：肾小球基底膜节段性增厚，足突弥漫融合，有微绒毛变，个别系膜区可见少量电子致密物沉积。诊断：微小病变性肾病伴IgA沉积，但不排除局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）。2022-4-21给予甲泼尼龙40mg静点1天后，为进一步诊治来我院。
既往：体健。

诊断：

肾病综合征肾小球微小病变
IgA肾病不除外

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对于成人MCNS，短期静脉注射甲泼尼松龙后TAC单药治疗并不劣于常规GC治疗。这一结论是基于两个治疗组观察到的相似的缓解率和复发率。

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与TAC组相比，GC组总体的副作用发生率更频繁。两组患者在感染的发生、肝毒性和胃肠道症状方面无明显差异。然而，骨质疏松症、新发高血压和影响皮肤、肌肉和关节的症状在接受GC治疗的患者中更频繁发生。

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这项研究是第一个在成人中进行的多中心、随机、对照试验。根据缓解率、复发率和不良事件发生率，它为他克莫司替代糖皮质激素对初发微小病变单药治疗提供了依据。

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治疗：他克莫司1mg 日二次（据他克莫司浓度调整剂量）联合激素（快速撤减）

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病例总结

微小病变复发率高，需临床医师重视；
他克莫司联合激素治疗成人微小病变疗效确切，副作用相对小；
对于他克莫司单药治疗微小病变，还需要多中心的RCT研究，能够提供安全有效的治疗方案。

示范基地

东部战区总医院

利妥昔单抗联合他克莫司治疗膜性肾病

患者基本信息

姓名：任某某
男，65岁
民族：汉族
出生地：内蒙古
首次住院时间：2020.11.03-2020.11.16
现病史

患者2019年2月出现双下肢浮肿，无胸闷、气促等不适，查尿蛋白++，定量2.5g/24h，血白蛋白低，肌酐正常，A-PLA2R 202RU/ml，考虑膜性肾病，中药汤剂治疗，蛋白尿持续不缓解。
2019年6月查A-PLA2R最高值719RU/ml
2020年9月我院门诊查尿蛋白定量12.8g/24h，血肌酐63umol/L，A-PLA2R 152RU/ml，血游离轻链比值正常，ANA、Ads-DNA阴性。
大小便正常。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，自诉无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无酗酒史。
婚育史：已婚已育，配偶及儿子体健。
家族史：否认家族中同样疾病患者，否认家族性遗传病史。

入院检查

体格检查：

生命体征：体温：36.5℃，脉搏：112次/分，血压：147/102mmHg，
身高：168cm，体重：73.3kg，
体格检查：神清，咽不红，浅表淋巴结无肿大，双下肺闻及少许湿性啰音，肠鸣音正常，腹软、无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢中度浮肿，无皮肤破溃。

尿液检查：

尿蛋白定量13g/24h
尿常规+尿沉渣：尿红细胞3+、尿红细胞103/ul
尿C3 2mg/L、尿α2-M 2.4mg/L，尿NAG 31.3u/g.cr，RBP 7.12mg/L

血液检查：

血常规：白细胞计数11.95X10^9/L、血红蛋白112g/L、血小板计数264X10^9/L
生化检验：白蛋白23g/L↓、球蛋白17.8g/L，血肌酐0.87mg/dl，尿素氮 25.7mg/dl，尿酸288μmol/L↑、钾4.36mmol/L、血浆D-二聚体0.3mg/L、肝酶、胆红素正常。

免疫：

ANA、Ads-DNA阴性，补体正常
淋巴细胞：CD8+ 275个/ul, CD4+ 456个/ul, CD3+ 751个/ul, CD20+ 131个/ul;调节性T细胞 28个/ul↓、
甲状腺功能：FT3偏低，FT4，TSH正常
乙肝表面抗原、HIV阴性。

肾活检：

荧光：荧光染色IgG++、IgA trace、IgM+、C3++、C1q+，弥漫分布，呈颗粒状沉积于血管袢。κ轻链+、λ轻链+，弥漫分布，呈颗粒状沉积于血管袢。
肾组织APLA2R染色阳性。
光镜： 9个肾小球血管袢开放好，僵硬。节段系膜区中度增宽，节段加重，毛细血管袢开放尚可，囊壁节段增厚、分层。PASM-Masson：肾小球上皮侧较多嗜复红物沉积，可见钉突形成。间质少量单个核细胞浸润，间质多处小灶状纤维化，小动脉透明样变性。