【儒亮时评】指南，是行医依据。突破指南，成功救治病患，不是医生救治错了，而是表明这个指南落后于临床治疗了。提示到了要修改这个指南了。这，才是我们肯定本案的最大价值。

来源：上观新闻    时间：2021-10-14

“按照指南确实不能开，但是为了救命，必须开！”上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长赵强说，“突破指南，勇闯禁区去救人，是我们的担当和责任。”

这是在全院大会诊上赵强的建议，当时患者已经全身多器官功能衰竭，生命危在旦夕。

连续“发热”，竟导致全身多器官衰竭

今年年初，长期在江苏工作的美国教授霍华德“感冒”了，自己买了些退烧药服用，直到4月，顶不住连续发热的霍华德才到当地某医院就诊。就诊过程中，霍华德突然脸部抽搐，口角歪斜，心率骤降到每分钟30次，连意识都没了，心电图显示“三度房室传导阻滞”。

为了防止他心脏停跳，医务人员准备紧急为他植入临时起搏器。但是在手术中，霍华德突发脑梗！随后两天，霍华德接连出现呼吸困难、低氧血症等症状，无奈之下，医生为他插上了气管插管，发出了病危通知。在外院心脏超声检查后明确诊断为感染性细菌性心内膜炎，但缺乏手术条件，咨询沪上几家医院也都束手无策。

病情危在旦夕。去瑞金！霍华德的妻子果断请救护车将霍华德转运至瑞金医院治疗。

检查后发现，霍华德感染的细菌已经随着血液系统进入心脏部位，侵蚀心内膜，发生了严重的感染性心内膜；而心脏与主动脉之间的阀门——主动脉瓣也被感染溃烂，大量原本从心脏单向泵出的血流倒流回入心脏，负荷过重的心脏无法正常工作，导致了心衰；感染形成的脓肿破坏了心脏的传导系统，导致房室传导阻滞而必须依靠起搏器维持心跳；与此同时，心脏瓣膜上逐渐形成感染的赘生物，这些大而脆的赘生物碎落成感染栓子，随血流播散到全身，流到了大脑又导致了脑梗，还发生了肾功能衰竭。

清除心脏内的感染病灶是阻止病情恶化的基础，替换感染毁损的主动脉瓣是扭转心脏衰竭的关键，霍华德急需心脏手术。

但是，脑梗患者本身需要的溶栓治疗就容易导致脑出血，对这类患者，再实施体外循环心脏手术更是一个风险极高的“雷区”。脑梗患者体外循环后，更容易从脑梗变成脑出血，术后出现昏迷甚至脑死亡；而“感染性心内膜炎、急性心衰、急性脑梗塞、急性肾衰竭”等一连串的打击，使得身体本已脆弱不堪的病人出现多脏器功能衰竭，很可能无法经受手术的打击。

全院齐力大会诊突破禁区

瑞金医院迅速组织全院大会诊，心脏外科、心脏内科、神经内科、麻醉科、普外科、肾脏内科、放射科、输血科、重症医学科、感染科及口腔科等多个学科专家展开了激烈讨论。每个学科都要解决一个问题。

副院长、心脏中心主任赵强和心脏内科主任医师金玮一致认为，霍华德目前感染性心内膜炎诊断明确，心脏手术指征明确，但急性脑梗合并肾衰，心脏外科手术可能会导致神经系统病变加重；神经内科主任陈生弟和放射科主任严福华围绕患者脑部梗死病变范围，精密预测手术功能恢复的可能性；检验科和输血科主任王学锋表示，要明确患者能否在手术当中承受体外抗凝；肾脏内科主任陈晓农则思考患者肾脏衰竭的治疗问题……

“根据现在的指南，心内膜炎并发脑梗的病人要等到一个月以后才能手术，但各项指标显示其病情已经非常严重，病人已经等不起这么长的时间。我们必须突破禁区，勇于挑战，尽快手术！”赵强斩钉截铁。感受到专家们的担当，霍华德的妻子说，我们相信瑞金。

手术虽然是一步险棋，但也蕴含着希望。当天，麻醉科张富军主任团队成功为霍华德实施了全身麻醉，调节各项血流动力学指标稳定后，心脏外科赵强主任团队开始为霍华德进行体外循环心脏手术。

打开心脏，主动脉瓣已烂成豆腐渣状，并有多个穿孔，脓肿深入心肌，还累及另外一个心脏瓣膜。赵强细心地将感染组织一点点清理干净，用患者自体心包组织修复缺损并隔离脓腔，又在主动脉瓣和二尖瓣植入两枚人工生物瓣膜。接着，心脏内科吴立群主任团队进场实施心脏起搏器植入手术，为了减少并发症，特地为患者选择了无导线起搏器，因为没有导线，可以大大降低后续感染的风险。

心外、心内联手的两项手术控制了心脏感染和心力衰竭，稳定了患者的心跳，为后续开展多学科综合治疗奠定了坚实的基础。霍华德被送进了心外ICU。重症医学科主任瞿洪平每天根据霍华德的身体状况，随时制定极为精确的抗感染、呼吸机治疗方案，不断调节内环境平衡。治疗小组医师裘佳培清楚记得，有天深夜，围绕着霍华德高血钠的问题，各位专家在微信群中进行激烈争论，最终决定严控患者每小时摄入水量，从每小时40毫升增加至80毫升补液。“对于普通人而言，40毫升只不过是多喝了半杯水而已，但这40毫升的背后是专家根据患者的氧合、电解质、血糖等状况进行综合分析后，对于高钠血症分类、如何补充平衡液以及输注速度控制等一系列问题的考量。”

陈生弟密切随访关注患者神经系统的变化，进行预防脑水肿、促醒治疗，患者于术后一周完全清醒并恢复肢体活动。中医针灸科和康复科也及时跟进，帮助患者进行针灸和康复训练，术后一个月，霍华德终于能下地活动了。

在瑞金医院多学科医护团队的严密监测、有序治疗下，霍华德的生命体征渐渐平稳，各项功能开始慢慢恢复，最终登上回美国的飞机。

“我问了很多美国朋友，都说就算在美国也很难治好，没想到上海救了他！”霍华德的妻子感叹。出院的当天，语言功能还没完全恢复的霍华德，努力举起手说出了：“Thanks!”

栏目主编：顾泳文字编辑：黄杨子