作者：空军军医大学西京医院消化病医院   韩国宏

腹水是肝硬化失代偿期患者常见并发症之一,也是患者预后不良的标志性事件。腹水患者5年生存率约为30%,而当疾病进展至顽固性腹水阶段时，患者的中位生存期仅为6个月,因而顽固性腹水的防治始终是临床难点和热点问题。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗顽固性腹水的有效方法之一，可以作为需要频繁进行腹穿放腹水或频繁住院患者（≥3次/月）或肝移植的过渡治疗。

何为TIPS？

TIPS通过在肝实质内肝静脉与门静脉间建立人工分流道降低门静脉压力,从根源上打破腹水形成的血流动力学机制,可有效治疗顽固性腹水，术后4-6周内，患者有效循环血容量可显著提高。同时，TIPS对改善患者肾功能有积极影响,可以迅速增加尿钠排泄量、尿量和降低血清肌酐水平,此外，血浆肾素活性、醛固酮和去甲肾上腺素水平也会得到逐步改善。

研究表明，TIPS可能对氮平衡、全身营养状况和生活质量产生有益影响。Meta分析结果也表示与穿刺抽腹水相比,TIPS术后不仅可有效控制腹水再发,门脉高压相关并发症(上消化道再出血、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征)的发生率也更低。

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手术适应证和禁忌证

TIPS可作为对利尿剂治疗无效需要反复进行腹穿放腹水患者(≥3次/月)或进行肝移植的过渡治疗。与大量抽腹水联合白蛋白治疗相比,TIPS术后可以显著提高肝硬化复发性腹水患者生存率,对于利尿药物治疗效果不佳的肝硬化复发性腹水患者,无禁忌证时可早期行TIPS治疗；对于顽固性腹水患者,TIPS也可有效减少腹水再发。

人群选择是影响TIPS治疗顽固性腹水疗效的重要因素,TIPS术后对肝功能有一定的负面影响,尤其表现在胆红素的变化水平上。既往研究表明，术前高胆红素水平是术后1个月的死亡相关预测因素,当胆红素超过3 mg/dl时,每增加1mg/dl,死亡风险会增加40%。同时研究发现术前血小板＜75×10⁹/L、既往有肝性脑病、患者年龄大等患者TIPS术后生存差。

2018年欧洲肝病学会（EASL）治疗肝硬化失代偿期治疗指南中指出，对于胆红素＞3 mg/dl、血小板＜75×10⁹、存在慢性肝性脑病或者目前发生2级以上肝性脑病、活动性感染、进展期肾衰患者，不推荐进行TIPS手术治疗。另外,2012年美国肝病学会（AASLD）指南中，还将年龄＞70岁、Child-Pugh＞12分,作为TIPS手术的禁忌证。

手术并发症

• 肝病脑病

肝性脑病是TIPS术后的主要并发症之一,尤其在使用裸支架人群中发生率可高达50%。患者年龄＞65岁、MELD＞15分、Child-Pugh＞12分、既往有肝性脑病史、支架直径＞10 mm等为术后肝性脑病发生高危因素。

随机对照试验表明,与10 mm支架相比,使用8 mm的聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架可将肝性脑病发生率显著降低至18%；且仅有小部分肝性脑病患者经药物对症治疗后再发,对于这类复发患者，可通过减小分流道直径控制脑病再发。

• 术后支架再狭窄

TIPS术后支架再狭窄也是制约疗效的重要因素，尤其使用裸支架术后因支架血栓形成和狭窄所致的支架功能障碍发生率可高达80%。

早期再狭窄主要与内支架位置不当及术后抗凝不足有关,术中应注意支架放置时定位的准确性、支架长度是否能够深入门静脉与肝静脉而覆盖全部分流道。早期再狭窄发生时可采用经颈静脉门静脉插管溶栓治疗。

术后中远期的支架再狭窄是造成TIPS分流失效的主要原因，多与胆管损伤、人工分流道建立引起组织因子暴露等激发假性内膜的增生有关。术后彩色多普勒超声或CT血管成像提示支架存在再狭窄时,可进一步行门静脉插管造影确认；如果临床和影像学检查结果证实存在分流道再狭窄时,应及时行分流道再通术以预防或改善腹水的发生。

使用聚四氟乙烯覆膜支架可有效降低术后支架再狭窄的发生,使TIPS术后长期通畅率达到80-90%,但其并非适用于所有病人,对于肝功能差及术后易发生肝性脑病患者（如年龄＞60岁、胆红素＞3 mg/dl、既往发生过肝性脑病等）,更倾向于使用裸支架,因其易发生支架再狭窄而产生一定的限流作用来减轻对肝功能的损害及肝性脑病再发。

• 其他

腹水患者门脉压力约为12-40 mmHg(平均为24 mmHg),因而术后将患者门静脉压力降至12 mmHg并非必须的。但也有研究表明，将门脉压下降25-50%可能对于患者长期获益更大,因此,对于支架类型的选择、门脉压力下降的程度应结合临床具体实践过程。

既往报道的TIPS手术成功率为93-100%，技术相关的死亡率很低（＜1%），主要是由于腹腔内出血引起。技术相关的并发症主要包括误穿入颈动脉（2%）、肝动脉（6%）和胆管（6%），以及肝包膜破裂（6%）。有部分介入放射科医生认为，相比于其他治疗手段，TIPS治疗顽固性腹水操作更难且可能伴随更多的并发症，因此，术前尽可能多的减少腹水量可以避免手术操作引发的问题,有助于找到合适的肝静脉，有效改善患者的呼吸功能。

此外，术中暂时性引起的心脏相关并发症（如导管进入右心房或右心室导致心律失常）虽较常见但很少产生严重的临床结果。对于术前有肝硬化心肌病的患者，TIPS手术引起的血流动力学变化会增加患者心脏前负荷,导致少数患者术后出现心脏功能障碍。因此，通常建议接受TIPS治疗的患者射血分数应大于55%正常值，以保证应对术后心脏负荷增加带来的影响。

术前监测及随访事项

患者接受TIPS治疗前,应对腹水性质及程度进行评估,包括病史、体格检查、腹部影像学检查及诊断性腹腔穿刺检查等。

病史可询问既往是否有腹胀、少尿或双下肢水肿等表现,或是否出现原有症状加重,既往接受过何种治疗,利尿药物的用量、抽腹水的频率与量及应答反应；

查体有无腹壁静脉曲张、腹膨隆等,移动性浊音阳性提示腹腔液体＞1000 ml, 阴性不能排除腹水；

腹部超声是最简便、价廉的影像学检查, 可以确定腹水量及穿刺定位,有大量腹水或胸水患者,术前应进行穿刺放腹水；

对怀疑有心脏疾病患者应行心电图及超声心动检查以排除严重心功能不全；

穿刺抽腹水可用以明确腹水性质及是否出现感染,检查内容有腹水总蛋白、白蛋白、计算SAAG、腹水细胞计数和分类等；

术前常规检查患者血常规、凝血功能、生化水平(肝肾功能、电解质、甲胎蛋白等), 评估Child-Pugh及MELD评分。

对于失代偿期肝硬化患者，术前应尽早明确患者肝硬化病因，可通过病因治疗使患者病情稳定，及时给予戒酒、抗病毒、抗炎保肝等治疗，以改善肝功能、缓解腹水等相关并发症。通过上述检查,患者若确诊为肝硬化顽固性腹水,无手术禁忌症时可建议行TIPS治疗。

TIPS术后应监测患者血压、血红蛋白水平及24h尿量,常规应用广谱抗生素3天以预防围手术期感染。对于术后病情稳定的肝硬化腹水患者，可结合临床情况复查血常规、生化、凝血功能及腹部超声等。具体评估时间间隔目前尚未有统一标准,可在术后1个月、3个月、 6个月和12个月，以及此后每6-12个月进行复查,复查胃镜了解食管静脉曲张及程度也可在6-12个月进行,从而可对肝硬化顽固性腹水患者制定长期个体化的临床管理方案。

随着研究层次的深入以及操作技术的提高，TIPS在顽固性腹水治疗中的应用价值日渐突出，它可有效缓解腹水再发、提高肾功能改善患者生活质量,但是如何能更大可能的降低并发症的发生,如何筛选出TIPS治疗的最佳获益人群使患者生存获益更大，仍是今后临床实践及研究中需要探索的问题。

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