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本文作者：上海市第一人民医院 魏勇 刘少稳
心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，它可以使患者的卒中风险增加4~5倍。数据显示，因缺血性卒中而住院的患者中，28%合并了房颤。
抗凝治疗是
预防房颤相关栓塞的
最有效措施！
迄今有大量循证研究表明，口服抗凝剂能有效降低房颤患者2/3的脑卒中风险，并得到国内外指南的I类推荐。
目前国内市面上常用的口服抗凝剂分为两大类，即传统的维生素K拮抗剂（VKA）和新型口服抗凝药（NOAC）。
VKA主要是华法林；
NOAC主要有利伐沙班、达比加群、艾多沙班和阿哌沙班。
华法林
华法林的治疗窗口狭窄，药物代谢的个体差异大，为确保使用过程的有效性和安全性，就需要定期抽血监测国际标准化比值（INR）。
INR过高（INR>3）时，华法林易导致出血；
INR过低（INR<2）时，华法林不能完全发挥抗凝作用。
另外，使用华法林时的INR值容易受其他食物或药物影响，因此需要长期根据INR监测调整华法林剂量。
在刚开始使用华法林时，3~4天需要测一次INR，并根据INR逐步滴定华法林用量，直至INR达到2~3并稳定保持，达标后每月应监测一次INR。
由此可见，华法林除了价格便宜，局限性和注意事项很多，也需要定期验血监测，患者的使用依从性差，这大大限制了其在临床上的实际使用。
2015年，我们对上海>60岁的社区房颤患者进行调查，只有5.9%的房颤患者使用口服抗凝剂，且均为华法林，而当时NOAC尚未在国内上市。
华法林确立了抗凝治疗是房颤患者卒中预防的基石。然而，因为华法林的药代动力学缺陷，导致其使用依从性差，使用率低，特别是对于我国房颤患者。
新型口服抗凝药
经历半个多世纪的等待，随着新一代抗凝药物的研发和陆续应用于临床，房颤抗凝治疗从华法林时代步入了NOAC时代。
NOAC较华法林使用简便（见图1），潜在的致出血风险低，目前已被国内外指南一致推荐为房颤抗凝的首选。
图1 NOAC较华法林使用简便
尽管目前NOAC表现出理想的抗凝效果和安全性，且不需要监测INR，但由于其在国内的当前价格仍高，较多地方尚未将NOAC列入医保报销范围，费用过高会导致经济条件差的房颤患者无法坚持使用NOAC。
同时很多医院因医保支付压力而不愿采购或限量供应该药，直接导致NOAC在我国当前的获得性不强，进而导致抗凝中断。
相比之下，华法林价格低廉，可获得性强。
在将来的一段时期内（NOAC大降价前），特别是在偏远或经济欠发达地区，华法林仍然是某些房颤患者的主要选择。
临床绝对不能因为NOAC在国内的普及延迟或缺乏，而让房颤患者放弃抗凝，放弃使用华法林。
房颤抗凝一定要重视个体化。为房颤患者选择一个用得上、用得起、安全且有效的抗凝剂是理想的目标。
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