从病例出发看CD肠道狭窄的内镜治疗

赵莲  王晓艳

中南大学湘雅三医院消化内科

患者张某，男性，35岁。反复脐周痛4年余。患者自诉4+年前进食辛辣刺激性食物后出现脐周痛，为胀痛，伴恶心，肛门停止排气排便，无发热、呕吐、关节疼痛、皮疹等不适，于当地医院诊断为“不全性小肠梗阻”， 予药物治疗后可缓解，但之后反复发作多次，曾于当地医院行腹部CT（2020.8.11），提示：部分小肠扩张，提示肠梗阻可能，其原因待查，盆腔少量积液。

为明确诊断遂至我院就诊，门诊拟“腹痛查因”收住我科。

患病以来，患者精神食欲一般，睡眠稍差。大小便正常。

2007年患“胃溃疡”病史，余无特殊。吸烟10+年，1包/天，今年4月已戒烟。偶有饮酒。

血常规：正常；

尿常规：潜血（BLD）+-、酮体（KET）+-；

大便常规+OB：隐血试验阳性；

CRP  10.29 mg/L↑，ESR  35 mm/hr↑；

肝功能：白蛋白40.9 g/L、总蛋白64.4 g/L↓；

肾功能：尿酸464 μmol/L↑；

电解质：钙测定2.14 mmol/L↓、钠测定135.9 mmol/L↓；

血糖、血胰淀粉酶、甲功三项、凝血功能、CMV及EBV-DNA定量检测、ANA+ENA+ANCA、血管炎三项、结核全套、PPD皮试、免疫全套未见明显异常。 

胃镜：慢性非萎缩性胃炎。

结肠镜：直肠黏膜炎性改变。

左中下腹部小肠管壁可见多发节段性增厚，相应肠腔变窄、部分近端肠管稍扩张，增强扫描黏膜面见明显强化，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊，可见渗出、索条影，肠系膜间隙可见数个小淋巴结影，余胃肠道未见明显异常密度灶及异常强化灶，未见明显梗阻扩张征象（图1）。

图1 小肠CT图像

小肠镜送达回肠上段，见一环状狭窄，直径约0.5 cm左右，狭窄口可见半环状溃疡，疡面覆黄苔，疡周黏膜肿胀，内镜无法通过，于狭窄周边活检4块，质软。并于回肠下段活检2块，质软。余所见小肠黏膜稍充血水肿，未见溃疡及肿块（图2）。

图2 双气囊小肠镜下回肠狭窄图像

（回肠上段黏膜）慢性小肠炎，可见上皮样肉芽肿。（回肠下段黏膜）慢性小肠炎。

最终诊断为：1.CD（小肠型 狭窄型 CDAI 148.3分 缓解期） 2.不完全性小肠梗阻。

后续治疗：于2022年7月12日行经口双气囊小肠镜下狭窄切开术并英夫利西单抗400 mg 调节免疫。

虽然肠腔狭窄是CD患者经常出现的并发症，但其临床症状隐匿，患者可能仅有餐后腹胀、恶心等非特异性临床症状，甚至没有症状，部分患者直至出现急性肠梗阻或继发肠穿孔就诊方才发现。小肠型CD因其临床症状较轻和不典型、检查部位的特殊性而更容易被延误诊治，除非进行小肠影像学、小肠超声或者小肠镜检查，否则难以发现病变。而严重的小肠组织学损伤往往导致较差的临床结果。

按发生机制来分，良性狭窄可以分为炎性、纤维性及混合性狭窄3种类型。炎性狭窄是由于肠壁充血水肿和肠壁增厚所导致；而纤维性狭窄是慢性炎症反应长期刺激导致肠壁纤维化形成，目前尚缺乏有效的抗肠壁纤维化药物。

对于狭窄型CD患者治疗方案的选择一直是临床的难点及热点。2023年ECCO会议上STAR小组首次为狭窄型CD患者的诊断和治疗提供全球共识建议，对于治疗狭窄的药物、内镜、手术方案均进行了推荐，建议对于首次诊断狭窄型CD同时具有梗阻症状的患者，或者即使无梗阻症状，但接受过抗TNF治疗的患者，都建议使用内镜下球囊扩张术治疗。

由此可见，消化内镜作为治疗IBD合并肠腔狭窄的重要手段，逐渐受到国内外学者的重视。目前主要的内镜治疗手段包括内镜下球囊扩张（endoscopic balloon dilation，EBD），内镜下狭窄切开（endoscopic stricturotomy，ES）以及支架置入等。

我国也陆续完善相关指南及共识。2018年《中国小肠镜临床应用指南》指出可使用治疗型双气囊小肠镜进行EBD。2020年《中国消化内镜技术诊断与治疗IBD的专家指导意见》指出，CD伴狭窄可采用柱状球囊扩张术或针刀切开术，其他内镜治疗方法：覆膜金属支架置入术、狭窄局部药物注射（如糖皮质激素、英夫利西单抗等）等的疗效尚有待验证。随着气囊辅助小肠镜技术的成熟与发展，气囊辅助小肠镜下EBD及ES也为诸多小肠狭窄患者带来福音。后续内容主要针对主流的EBD及ES进行简述。

虽然EBD及ES是目前成熟且有效的治疗手段，但并非所有IBD合并肠腔狭窄的患者都适合做内镜治疗。临床上需要严格掌握适应证及熟悉相关并发症。

一般认为，适宜使用内镜治疗的情况包括：（1）纤维性狭窄；（2）狭窄肠段＜4 cm；（3）狭窄数量1~3处；（4）非成角狭窄；（5）狭窄肠段附近（5 cm以内）无肠道的瘘口；（5）排除恶变。反之则应该尽量避免内镜下治疗。

EBD较早应用于IBD肠腔狭窄，早在2010年ECCO指南中即有涉及。随着技术的成熟，其安全性及有效性得到各大指南的推荐，对原发狭窄及术后吻合口狭窄均适用，成功率可达45%~97%。其主要的并发症包括穿孔、出血、瘘管、脓肿形成及狭窄复发，发生率较低（2%）。但具体操作方面目前还有待进一步规范，在球囊大小、扩张时间、扩张方向性等方面都尚存争议。有团队推荐扩张至18 mm球囊直径，亦有论述提出狭窄扩张后内镜镜身可通过即达到治疗目的。

ES作为狭窄型CD内镜治疗的后起之秀可用于回结肠狭窄及储袋狭窄的治疗。最早使用针刀进行，目前IT刀也常被选择进行ES。ES临床适应证与并发症与EBD类似，两种方法的优劣目前仍有待进一步研究。现有的少量数据显示，ES在成功率及减少再手术率上优于EBD，穿孔发生率稍低，但有更高的出血率。

总之，内镜治疗狭窄型CD需要充分把握适应证，由经验丰富的内镜医生进行规范操作能有效避免相关并发症的发生。

IBD患者由于疾病本身炎症状态以及免疫抑制剂的使用，内镜治疗发生穿孔率要高于非IBD狭窄患者。笔者经验认为，在疾病缓解期、营养状态较好、炎症负荷较低的情况下进行内镜治疗更有利于规避穿孔风险，同时本中心一贯注意围手术期的药物及营养支持治疗的持续性，目前尚无内镜治疗后出现出血、穿孔的病例。多数患者发生穿孔后可能需要手术干预。但有部分研究显示，如术中发生穿孔，使用大尺寸金属夹夹闭创面也是可以考虑的治疗方式。

对于术中出现出血的情况，内镜下止血术如钛夹夹闭止血、电凝止血等能使大部分得到控制。少数情况需要外科干预。术前常规需要评估患者凝血功能，对于有出血高风险的患者，术前备血是必要的安全措施。

术后狭窄复发是内镜治疗的一大痛点，大多数的IBD相关性狭窄患者需要进行多次内镜治疗，部分研究提出内镜治疗配合黏膜下糖皮质激素或生物制剂（如英夫利西单抗）注射能预防术后再狭窄，其有效性仍有待大规模研究验证。在目前缺乏IBD治愈药物以及有效抗肠纤维化药物的情况下，内镜治疗仍是必需的手段，它能有效改善或缓解梗阻症状、减少狭窄相关的并发症、减少手术干预率。

图3 双气囊小肠镜下回肠狭窄切开术前后图像

（点击查看大图）

本文文首提及的病例在第一次进行狭窄内镜治疗后，坚持规律使用生物制剂治疗，稳定维持缓解，半年后复查小肠镜见前次狭窄扩张部位肠腔通畅，无再狭窄征象（图3），并同时进行了第二次剩余狭窄病变的ES治疗，随访至今患者未再出现肠梗阻表现。

王晓艳教授

中南大学湘雅三医院

湘雅三医院消化内科主任、一级主任医师、教授、博士生导师

“湖南省医学领军人才”“湖南省创新群体带头人”

中华医学会消化病学分会委员

中华医学会消化内镜学分会大数据协作组副组长

中华医学会消化病学分会IBD学组委员

中华医学会消化内镜学分会超声内镜学组委员

中国医师协会消化内镜培训基地主任

湖南省医师协会消化分会会长

湖南省医学会超声内镜学组组长

湖南省消化内镜微创诊治临床医学研究中心主任

主要从事消化系统疾病内镜诊治、消化系统炎症与肿瘤的基础及临床研究。擅长EUS、ESD及ERCP等内镜诊治技术。主持国家自然科学基金重点及面上项目7项，以通讯作者发表SCI论文70余篇，其中IF>10分的14篇，包括EClinicalMedicine、Diabetes Care、Nature Communications、Am J Gastroenterol等。获湖南省科技进步奖及教学奖4项，获国家专利7项。

赵莲副主任医师

中南大学湘雅三医院

中南大学湘雅三医院消化内科副主任医师，博士，硕士生导师

中华医学会消化病学分会疑难重症疾病诊治协作组委员

中华医学会消化病学分会功能性胃肠病协作组委员

中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会炎症性肠病专家委员会青年委员；

中国炎症性肠病联盟会员

湖南省医学会消化病学专业委员会委员

湖南省女医师协会消化专业委员会常务委员

湖南省女医师协会肠道微生态健康专委会委员

湖南省病理生理学会肿瘤专业委员会委员

美国康奈尔大学医学院访问学者

主要从事炎症性肠病等疑难肠道疾病的诊治、消化系统肿瘤及炎症的临床及基础研究，擅长双气囊小肠镜下微创诊疗。先后主持国家自然科学基金、湖南省自然科学基金等多项科研项目，同时参与国家级、省部级及院校科研项目 10 余项。在国内外重要期刊上发表署名 SCI 论文 10 余篇。并多次参与国内外重要学术会议，曾在加拿大多伦多举行的第 8 届国际蛋白质组学大会中荣获青年学者奖项。

下期预告

基于大规模数据研究炎症性肠病患者管理与长期随访

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