我们国家在呼吸道感染领域的临床诊疗和研究有很多进展，但仍有大量的临床问题还没有被解决，包括肺炎发病率、肺炎病死率、宿主危险因素、临床诊断标准、肺炎严重程度评价、病原学分布规律、肺炎远期预后、针对病原学目标治疗、针对宿主治疗、预防随访等方面。

如何用好指南，将指南的循证证据更好地指导临床实战，是“从临床到循证再回归临床”的核心。在这次内容中，我们将展示来自中国肺炎研究平台（www.chinapneumonia.cn）肺炎精粹内容，主要包括了对于肺炎的病原鉴别诊断、疑似肺炎鉴别诊断思路等。

患者女性，66岁，主因“发现肺内结节1月余”入院。患者既往急进性肾小球肾炎，ANCA相关小血管炎半年余，规律口服激素及环磷酰胺治疗。

1月余前，患者常规复诊。查体：满月脸，胸前、腹部、双上肢、双下肢可见紫癜、瘀斑，双肺呼吸音粗。查胸部CT：右肺上叶新发结节灶。

结合患者症状及影像学变化，考虑真菌感染可能性大，后给予伏立康唑200mg bid 口服治疗4周。

在此期间，抗真菌治疗2周时复查胸部CT：结节空洞体积缩小，壁变薄。但继续抗真菌治疗后，肺部病变较前进展（如下图1、2）

图1 胸部CT进展情况

图2 服用伏立康唑后4周，肺内结节进展

建立对于少见病原送检及鉴定路径：

此患者经肺穿刺组织，送检病原及病理相关检查，最终确诊诺卡菌感染。

患者男性，78岁，主因“咳嗽、咳痰、腰痛 1 月”入院。患者 1 月前受凉后出现发热，伴咳嗽，咳大量黄痰，同时伴有腰骶部疼痛，向双下肢放射，伴双下肢麻木感。

腰椎 MRI 检查提示：腰 1-3 水平椎管内及腰骶部，双侧腰大肌、竖脊肌内多发异常强化；胸部 CT 提示：左上肺类圆形厚壁空洞影，偏心性空洞。痰细菌培养为「肺炎链球菌」。行 B 超引导下腰椎旁脓肿穿刺，抽出脓性液体，培养为「肺炎链球菌」。

予美罗培南抗感染治疗，并行腰椎感染清创+VSD 引流术。术后患者体温正常，但仍感咳嗽咳痰。复查胸部 CT（图3），左肺空洞较前无明显变化。

图3 右侧为美罗培南治疗1月后复查胸部CT，较前无变化

对于初始治疗不佳的病例，一定要建立“肺炎”的鉴别诊断路径。参照2016年CAP指南，建议明确肺内病灶病因诊断。

该患者经肺穿刺确诊肺鳞癌，伴坏死。免疫组化 CK7（-），Ki67（约 50% 阳性）

对于此类患者，尤其是“事出反常必有妖”时，要积极扩大鉴别诊断思路，避免仅用“感染”，禁锢思考方向。

患者女性，73岁，主因“发热、咳嗽5天，双眼肿痛伴视力下降3天”于2017年10月23日入院。

患者自诉入院5天前“感冒”后出现发热，体温波动在38℃左右，伴咳嗽，3天前出现左眼疼痛、畏光、流泪、视物不清、视力下降。曾外院就诊为左眼葡萄膜炎，以抗病毒滴眼液及普拉洛芬等滴眼液抗炎治疗。症状无改善并右眼出现红痛、视物模糊，遂至眼科医院就诊；眼科医院考虑“眼内炎”，予滴眼液外用及抗生素口服。但患者仍有发热，遂至我院眼科就诊，首诊眼科收入院。患者既往糖尿病病史，血糖控制欠佳。

眼科专科查体（图4） 右眼视力：指数/眼前，左眼：光感；眼压：右眼 12 mmHg，左眼 40 mmHg。右眼球运动无明显受限，左眼转动受限制。左眼睑肿胀，压痛；双结膜睫状充血++，左眼结膜高度水肿，右结膜尚清，左眼角膜水肿，房水混浊+++，左眼前房见团状白色渗出，前房中深，双瞳孔等大等圆，直径3 mm，左眼瞳孔区大量渗出物覆盖，右眼对光反射存在，左眼瞳孔对光反射消失。

图4 眼科查体：左眼肿胀、充血、可见明显脓性渗出

图5：胸部CT显示双肺播散性结节影

于是循以上逻辑，给予患者腹部增强CT检查，迅速锁定感染灶位于肝脓肿，经穿刺引流后，明确脓液及血培养均为肺炎克雷伯菌（ESBL-），脓液穿刺引流后好转。

这个病例是复杂的感染性疾病，明确感染，明确病原学，但是治疗起来往往具有一定困难。这类案例也在「肺炎精粹」中有所记录，这些案例能够充分展现内科医生的处理方式以及多学科诊疗模式的重要性。

以上真实案例均来自中国肺炎研究平台（CAP-China、www.chinapneumonia.cn），平台中有一个重要版块叫做「肺炎精粹」，也是今天和大家分享的内容。我们的初衷是讲好肺炎诊疗的故事，通过不同的案例让大家了解在肺炎的临床诊疗过程中所发生的一些大家感兴趣且值得深思的故事。

在这个版块中，包含肺炎的鉴别诊断，我们知道在指南的六步法中，第一步就是诊断和鉴别诊断，其实有很多疾病起病初期是以肺炎或者呼吸道感染为表现的非感染性疾病；还有肺炎的治疗策略，有很多病人的治疗过程非常复杂；还包括特殊病原体肺炎、特殊人群肺炎的模块。

欢迎对讲述肺炎故事感兴趣的同道，通过此次活动与我们交流，把你们精彩的案例发给我们，让更多人了解肺炎，讲述精彩肺炎诊疗故事这是此次系列培训的初衷，也是我们一直追求的目标。