案例分析

近期笔者科室收治一名85高龄的老年女性患者，患者10年前出现腰背及双下肢多处疼痛，自以为是骨质疏松，近十年来病情逐渐加重，全身疼痛难忍，平素生活完全依赖家人，以轮椅活动为主。

检查中发现，患者血钙明显升高，伴有泌尿系结石及胆囊结石。进一步检查发现，甲状旁腺素高达2500pg/ml，伴严重的糖尿病及低蛋白血症、高钙低磷低钾等严重电解质紊乱，B超发现右侧甲状旁腺占位，由此考虑右侧甲状旁腺腺瘤伴甲状旁腺功能亢进，收入我科治疗。

患者高龄，合并基础疾病多，内环境紊乱，手术风险大，经院级多学科会诊，术前经过充分积极准备，为患者行“右甲状旁腺腺瘤切除”。

术后患者甲状腺旁素降至48.5 pg/ml，电解质指标完全恢复正常水平。术后一周，患者已经可以在旁人协助下下床活动，全身疼痛得到极大缓解，生活质量明显提高。

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不难看出，甲状旁腺功能亢进是导致患者上述症状的元凶，那么，这种病究竟是怎么一回事？

1.何为甲状旁腺功能亢进？

人体有两对甲状旁腺，棕黄色，形似大豆，分别位于左右两叶甲状腺背面(或埋在其中)的中部和下部。甲状旁腺功能亢进是指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素（PTH）。

2.发生甲状旁腺功能亢进的原因有哪些？

（1）甲状旁腺自身发生了病变，如过度增生、瘤性变甚至癌变，医学上称之为原发性甲状旁腺功能亢进。

（2）如果个体存在其他病症，如长期维生素D缺乏、小肠功能吸收障碍或肾功能不全等，血钙低于正常值，需要甲状旁腺增加甲状旁腺激素的分泌来提高血钙水平，因此，可以认为是代偿性亢进，称之为继发性甲状旁腺功能亢进。

（3）在长期继发性亢进的基础上甲状旁腺又发生了瘤性变，称之为三发性甲状旁腺功能亢进。还有一种情况，甲状旁腺本身并无上述病变，但由于身体其他病变器官分泌类似甲状旁腺激素的物质，其表现在很大程度上与甲状旁腺激素分泌过多相同，医学上称之为假性甲状旁腺功能亢进，并不是真正意义上的甲状旁腺功能亢进。

3.甲状旁腺功能亢进分型有哪些？

原发性甲状旁腺功能亢进包括无症状型及症状型。按症状可分为三型。

Ⅰ型：最为多见，以骨病为主，也称骨型。患者可诉骨痛，易发生骨折。骨膜下骨质吸收是本病特点，最常见于中指桡侧或锁骨外1/3处。

Ⅱ型：以肾结石为主，也称肾型。在尿路结石病患者中，约有3%是甲状旁腺腺瘤，患者在长期的高血钙之后，逐渐发生氮质血症。

Ⅲ型：兼有上诉两型特点，表现为骨骼改变及尿路结石。

其他症状可有消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛。

甲状旁腺功能亢进在国内是一种不常见的疾病，临床表现常常以骨骼、消化道、泌尿系或者精神方面的异常为突出表现，而甲状腺本身没有不舒服，脖子也没有任何异常的感觉。因此，易与其他疾病混淆，漏诊率较高。

术后护理要点有哪些？

1.心理护理

患者病程近十年，长期误诊，症状得不到缓解，故情绪低落、悲观。护理人员要多关心患者，与患者建立良好的护患关系。向患者讲解疾病的病因、症状及治疗方法、预后情况，介绍手术成功的病例，使患者树立战胜疾病的信心。

2.颈部切口的护理及并发症的观察

术后严密观察颈部切口，保持敷料清洁干燥。保持引流管有效负压及通畅，观察引流液量、色、性状等。注意观察切口有无渗血、局部肿胀、窒息、声音嘶哑、呛咳、误咽等并发症。

3.电解质平衡的维护

术后定时监测血PTH、血钙、血磷、血镁、血钾，注意低钙的临床表现。患者术后将近一周出现了“骨饥饿综合征”，根据血钙的浓度口服或静脉补钙，抽搐时及时处理，其间监测血生化，防止出现高血钙或低血钙。

“骨饥饿综合征”还可引起低磷和低镁血症，低镁可以引起难治性低钙血症，镁<0.015gL时需补充；磷一般维持在0.035~0.050g/L，<0.015~0.020g/L时才给予补充，否则会加重低钙血症。

甲状旁腺切除术后易发生高钾血症，应限制钾的入量，并注意监护。定时检测血PTH，观察治疗效果。

4.饮食护理

全身麻醉术后禁食6h后即可进食温凉的流质饮食，避免过热、刺激、辛辣食物，根据患者切口疼痛及吞咽状况，逐步向半流质到普食过渡。

注意膳食营养素的合理搭配，制定适宜患者的优质蛋白质和低磷饮食。术后短期内可增加富含钙的饮食，如虾皮、牛奶等。

5.预防骨折

做好生活护理。协助患者上、下床，避免坠床、摔伤、滑倒造成骨折，使用床栏，穿防滑鞋子、大小合适的衣服，保持病房地面干燥。

对于患者骨痛的部位要注意保护，操作时动作轻柔，禁推、拖、拉等硬动作，避免因外力造成患者骨折。

6.功能锻炼

术后尽早开始活动。患者由于肌肉无力、骨骼疼痛等原因不愿活动，应耐心讲解运动的意义，鼓励患者克服困难，协助患者活动。

床上时可进行踝泵运动、环绕运动、股四头肌锻炼等，预防双下肢深静脉血栓。

7.出院指导

指导摄入钙、磷比例适当的饮食，如兔肉、豆类及奶制品。避免进食刺激性、含咖啡因及酒精较高的食物，坚持适当锻炼。

坚持遵医嘱补钙，定期门诊随访。