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Day8 肺癌免疫治疗不良反应的监测与检测指标

2024-11-25作者：论坛报小璐资讯

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免疫检查点抑制剂相关不良反应（irAEs）给临床的诊治带来了巨大的挑战，irAEs常见的受累器官包括呼吸系统、皮肤黏膜、消化系统、心血管系统、内分泌系统、泌尿系统。在免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗期间，我们需要对上述器官的功能进行动态监测。

近年来，ICIs在恶性肿瘤治疗中得到越来越广泛的应用，大大提高了患者的生存时间，但是随之而来的irAEs也给临床的诊治带来了巨大的挑战。在ICIs治疗期间，除了每2-3周进行一般血液学化验，包括血常规、肝肾功能、电解质等，还需要对特定的受累部位进行功能监测，如呼吸系统、皮肤黏膜、消化系统、心血管系统、内分泌系统、泌尿系统。

一、呼吸系统

免疫治疗相关肺炎是最常见的呼吸系统受累表现，发病时间大多在2~3个月，发生率约为3%~6%。患者常有呼吸困难、咳嗽、胸闷、气促、发热等不适。胸部CT影像学主要表现为急性间质性肺炎，包括机化性肺炎（OP）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、过敏性肺炎（HP）及急性间质性肺炎（AIP）等。在ICIs治疗期间，建议每4~6周监测血氧饱和度、胸部CT，有COPD、肺纤维化、结节病等基础疾病的患者建议加做肺功能、血气分析，必要时行肺部活检。

二、皮肤黏膜

皮肤毒性出现的中位时间是4周，但总体范围从数天数月不等，因此在ICIs治疗期间的各个阶段否需要关注皮肤情况。皮肤黏膜的受累比较方便观察，由轻到重依次为1~5级，受损面积＜10%定为1级（轻度），面积10%~30%定为2级（中度），面积＞30%定为3~4级（重度），5级为致死性不良反应。常见的不良反应表现包括湿疹、红皮病、多形红斑、银屑病、白癜风、苔藓样变、大疱性皮疹等，因此在ICIs治疗期间需要关注患者皮肤黏膜是否出现皮疹、瘙痒、水疱等不适，如有不适，需对皮损部位进行拍照记录，必要时行皮肤黏膜活检明确。

三、消化系统

消化系统受累常见胃肠炎、肝炎、黄疸、胰腺炎等，患者可出现发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、乏力、食欲下降、皮肤巩膜黄染等表现。

胃肠炎是常见的irAEs消化系统受累表现之一，患者常表现为腹痛、恶心、呕吐、腹泻，少数可出现便血或发热。胃肠镜检查可以发现黏膜红斑、糜烂、狭窄、溃疡，病理活检通常表现为非坏死性肉芽肿。当患者出现上述不适时，建议行粪便化验、腹部CT、胃肠镜检查。

ICIs相关肝胆毒性一般出现于用药后8~12周，通常表现为谷丙转氨酶和天冬转氨酶升高，伴或不伴胆红素、碱性磷酸酶升高，一些患者会出现黄疸、发热、食欲减退不适。建议每周行1次肝功能化验，如指标有异常升高，进一步行腹部B超、腹部CT检查，保肝治疗效果欠佳可考虑行肝活检；若血检指标稳定，可逐步减少监测频率。

当患者出现恶心、中上腹痛不适，需考虑irAEs相关胰腺炎，及时行血常规、CRP、血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、腹部B超、腹部CT检查。若患者无腹部不适主诉，可不进行常规监测。

四、内分泌系统

ICIs内分泌系统受累的总体发病率约为10%，常见受累的内分泌器官包括甲状腺、垂体、肾上腺。

甲状腺

患者可出现甲状腺功能减退或亢进，可表现为精神行为异常，如淡漠、乏力或异常兴奋，也可出现心动过缓或心慌、体重减轻等表现。在ICIs治疗期间，需每4~6周进行甲状腺功能检查，后根据患者症状每12周复查异常的结果，如TSH升高，需完善TPOAb，若TSH低，需完善TRAb。必要时行甲状腺B超、摄碘率检查。

垂体

垂体炎较难诊断，多数表现为垂体激素水平降低，症状多为非特异性，可表现为头痛、乏力、肌肉无力、面色苍白、厌食、恶心、便秘等。有相应症状时行激素水平检测，包括促肾上腺皮质激素（ACTH）、促卵泡激素（FSH）、黄体生成素（LH）、生长激素（GH）、催乳素（PRL）、性激素等，必要时行垂体MRI检查。

肾上腺

肾上腺皮质功能减退可能是垂体损伤而继发的，少数是肾上腺直接受损，建议ICIs治疗期间每2~3周检测早晨8:00的血皮质醇、ACTH，后根据检查结果每6~12周随访异常指标，必要时行肾上腺B超或肾上腺CT。

五、心血管系统

心血管系统受累主要表现为心肌炎、心包炎、血管炎，患者常有心悸、胸闷、胸痛不适。建议ICIs治疗期间每2~4周复查心电图、心肌酶谱、心肌标志物、proBNP等，根据检查结果，必要时行24小时心电图、心超。

六、泌尿系统

免疫治疗相关肾毒性发病率约为2%~5%，通常在ICIs治疗后数周至数月发病。患者可出现尿量减少、下肢水肿不适，ICIs治疗期间需常规进行肾功能、尿常规监测，若出现明显异常，需每周监测尿蛋白/肌酐，必要时行肾穿刺活检。

小结

在ICIs治疗期间，除了每2~3周进行一般血液学化验，包括血常规、肝肾功能、电解质等，我们还需要根据患者的临床表现对呼吸系统、皮肤黏膜、消化系统、心血管系统、内分泌系统、泌尿系统等相应系统的器官功能进行随访监测，对于异常结果予以相应处理和复查。

作者:厉双慧

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