李晖 教授

浙江省肿瘤医院 胸部内科 副主任医师

医学博士，硕导，副教授

CSCO血管靶向治疗专家委员会委员

中国抗癌协会恶性间皮瘤专业委员会委员

浙江省抗癌协会肿瘤内科专委会青委副主委

中国医药教育协会肺癌医学教育委员会委员

浙江省预防医学会肺癌预防与控制专委会委员 

浙江省免疫学会肿瘤免疫与生物治疗专委会青年委员

主要从事胸部肿瘤治疗与肿瘤微环境的信号通路及分子机制研究

作为项目负责人支持国家自然科学基金、浙江省自然科学基金等多项课题，在Oncogene、EMBO Rep、Nat Commun、Cell Death&Dis等国际知名杂志发表论文多篇。

肺癌是全球范围内导致癌症死亡的主要原因。尽管ICI在晚期NSCLC治疗中展现出临床获益并成为一种标准治疗策略，但相关研究显示，基于ICI的免疫治疗对携带致癌驱动基因突变的NSCLC患者的临床效果是多变的。这表明这些致癌驱动基因突变可能会塑造NSCLC微环境中的免疫景观，从而调节对NSCLC的免疫反应。可想而知，评估这些致癌驱动基因突变如何调节NSCLC患者的免疫治疗反应和免疫微环境是至关重要的。

BRAF是NSCLC重要的驱动基因之一，约2%~4%的肺癌患者携带此类突变。虽然携带BRAF V600E突变的NSCLC患者很可能从BRAF抑制剂联合MEK抑制剂中获益，但耐药性仍是其面临的主要挑战。而对于BRAF非V600E突变的NSCLC患者，BRAF抑制剂治疗效果有限。因此，探索免疫疗法对BRAF突变NSCLC患者可能是一个有希望的方向。

既往研究表明，PD-1抑制剂单药治疗在BRAF突变和野生型NSCLC患者中疗效相对一致，并且BRAF突变可能与NSCLC组织中PD-L1阳性表达相关。进一步分析报告称，BRAF突变肺癌患者具有低/中肿瘤突变负荷（TMB）和微卫星稳定（MSS）状态。然而，BRAF突变对免疫微环境的作用尚未明确。据此，研究通过不同研究方法探索了BRAF突变对肿瘤免疫微环境和免疫治疗疗效的影响。

在2017年6月1日至2022年3月1日期间，研究人员于浙江省肿瘤医院和湖南省肿瘤医院招募了符合条件的NSCLC患者，并记录其基线人口统计学和临床特征，包括PD-L1表达和BRAF突变状态。队列A（n=57）患者治疗前的NSCLC组织样本用于Nanostring-panel RNA测序，队列B（n=417）患者用于评估ICI单药或联合治疗疗效。

对活检肿瘤标本的分析，揭示了不同免疫细胞相关基因集在BRAF野生型（n=35）和突变型（n=22）组之间的差异（图1A）。与野生型相比，突变型患者中检测到与免疫浸润（CD45+细胞）相关的基因水平更高。进一步的分析显示，在野生型和突变型组之间，B细胞、巨噬细胞、M2型巨噬细胞和T细胞相关基因转录水平没有统计学意义的差异。相比之下，与杀伤性免疫细胞（如CD8+ T细胞、NK细胞、M1型巨噬细胞、细胞毒性细胞和Th1细胞）及抑制性免疫细胞（如调节性T细胞、肥大细胞和中性粒细胞）相关的基因转录在突变型组中富集（图1B）。这些结果表明，BRAF突变对免疫细胞亚群浸润的影响较为复杂。

图1 野生型和BRAF突变型NSCLC中的免疫细胞评分

BRAF突变型组和野生型组之间在CD8+ T细胞评分与调节性T细胞评分的比例上没有统计学差异（图2A），并且在突变亚型V600E（n=14）与非V600E（n=8）组之间同样没有统计学差异（图2B），这说明BRAF突变状态及突变亚型均不影响NSCLC环境中的免疫细胞浸润。

图2 不同组别NSCLC标本中CD8 T细胞与调节性T细胞的比例

为了更好地理解BRAF突变在NSCLC微环境中抗肿瘤免疫的潜在作用，研究人员分析了一系列与重要免疫信号通路相关的基因。结果显示，BRAF突变对免疫活化信号通路及抑制性信号通路均有影响（图3A），而不同BRAF突变亚型对免疫相关信号通路无影响（图3B）。

图3 BRAF突变对NSCLC中不同免疫相关信号通路的影响

研究人员进一步使用基于关键免疫分子计算的不同免疫评分以评估免疫特征。在BRAF突变型和野生型组之间的各个免疫评分没有统计学差异（图4A、图4B），在亚型V600E和非V600E组之间亦没有统计学差异（图4C、图4D）。数据表明，BRAF突变并未改变NSCLC环境中参与免疫调节的基因转录本。BRAF突变型和野生型NSCLC患者可能对ICI治疗具有相似的敏感性。

图4 BRAF突变对NSCLC中不同免疫特征的影响

在队列B中收集了147例患者的PD-L1表达情况，数据表明野生型（n=110）和BRAF突变组（n=37）之间PD-L1表达水平没有统计学差异（图5A），V600E亚型组（n=25）和非V600E亚型组（n=12）的患者之间也没有统计学差异（图5B）。这些结果提示BRAF突变型NSCLC免疫微环境与野生型类似，同时BRAF突变不同亚型的免疫微环境类似。

图5 根据BRAF突变状态和BRAF突变类型对患者的PD-L1表达分类

经过中位时间为16.2个月的随访后，BRAF野生型NSCLC患者的中位总生存期（OS）为18.5个月，而BRAF突变型NSCLC患者的中位OS为26.0个月，在接受ICI单药或联合治疗后，两组之间的OS没有统计学差异（图6A）。同时，BRAF野生型与突变型NSCLC患者的中位无进展生存期（PFS）均为8.4个月，在接受ICI单药或联合治疗后，两组之间PFS没有统计学差异（图6B）。此外，根据BRAF突变亚型进行分层分析，同样未观察到OS和PFS存在统计学差异（图6C、图6D）。并且在倾向性评分加权之后，BRAF突变型与野生型之间的生存获益类似，不同BRAF突变亚组之间的生存获益也类似。

图6 使用ICI单药或联合治疗的PFS和OS的Kaplan-Meier曲线图

包括V600E在内的BRAF突变型与野生型NSCLC具有相似的肿瘤免疫微环境。且无论BRAF突变状态如何，NSCLC患者对ICI单药或联合治疗的反应相似。研究支持携带BRAF突变的NSCLC患者不应拒绝ICI治疗。

鉴于肿瘤驱动基因突变对NSCLC肿瘤免疫微环境的影响尚未明确，免疫治疗对于携带此类突变的晚期NSCLC患者依旧是一个临床难题。研究通过免疫基因组学和临床数据，尝试阐释这一问题。研究发现，尽管免疫细胞浸润水平较高，但BRAF突变型肿瘤的CD8+ T细胞与调节性T细胞比例相似，并且细胞毒性基因表达特征与免疫抑制特征亦呈现平衡状态。此外，携带BRAF突变的NSCLC患者与野生型在ICI反应相关生物标志物方面无明显差异，并且在BRAF突变V600E亚型和非V600E亚型NSCLC中也检测到了相似的免疫表型。与以上发现一致，进一步的临床研究证实，BRAF突变型与野生型的NSCLC患者对基于ICI的单药或联合治疗表现出相似的敏感性。

在论文正式见刊前，相关研究结果已于2022年欧洲肿瘤内科学会免疫肿瘤学大会（ESMO IO 2022）的壁报展示环节对外公布^[4]，获得了学界的认可。虽然存在样本量有限和未对TMB进行评估等局限性，但作为首次报道BRAF突变NSCLC免疫表型的研究，其发现为驱动基因阳性NSCLC患者的临床治疗提供了重要见解，具有潜在的指导意义。

实际上，驱动基因阳性晚期NSCLC在过去很长一段时间里被认为是免疫治疗“禁区”，但随着对靶向药物免疫调节作用的深入认识及临床证据不断生成，免疫治疗有望突破既往观念的束缚。晚期NSCLC患者的不良预后因子包括BRAF突变^[5]，其中BRAF V600E亚型约占NSCLC的1%~2%^[6]。基于多项基础和临床研究的探索，《驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌免疫治疗专家共识（2023版）》指出，对于BRAF非V600突变患者，推荐一线使用以ICI为基础的治疗策略；对于BRAF V600突变患者，推荐在靶向治疗不可及或耐药后发生广泛进展时考虑使用以ICI为基础的治疗策略（推荐级别：强）^[7]。

本研究结果支持了携带BRAF突变的NSCLC患者不应被排除在接受ICI治疗之外，为该患者群体的临床治疗提供了新的策略和希望。可以预见，随着治疗机制的深入研究和转化研究的蓬勃发展，驱动基因阳性NSCLC患者的治疗选择将更加丰富，治疗前景亦将变得更加光明。

参考文献：