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应对CRE的医院感染防控策略

2022-01-04作者：论坛报木易资讯

感染非原创

鉴于碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）近年来在全球范围内的快速播散，2019年美国CDC将CRE列为耐药菌威胁人类健康的“紧急威胁”级病原菌。我国CRE感染情况也不容乐观。CRE泛耐药、易传播，感染后病死率显著增高，尤其是CRE血流感染患者，其病死率高达50%以上。ICU患者病情危重，侵入性操作多，住院时间长、且大部分患者存在长期反复使用广谱抗菌药物等情形，是CRE感染的高危人群。如何诊治和防控CRE感染已成为当前抗感染领域最为棘手的问题。那么，CRE的流行情况到达如何？核心防控措施有哪些？抗感染治疗有哪些策略？带着这些问题，让我们一起听听贵州医科大学附属医院付江泉教授的分享。

CRE的病原学知识

一、CRE的定义？

满足以下任一条件的肠杆菌科细菌：① 对任一碳青霉烯类药物耐药［亚胺培南、美罗培南、多利培南的最低抑菌浓度（MIC）≥4μg/ml，或厄他培南MIC≥2μg/ml］；② 产碳青霉烯酶；③对亚胺培南天然耐药的细菌（即摩氏摩根菌属、变形杆菌属、普罗威登斯菌属）对亚胺培南以外的碳青霉烯类抗菌药物耐药。

二、CRE的耐药机制包括哪些？

肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物耐药的主要机制为产碳青霉烯酶、产ESBL/AmpC +膜通透性降低+外排泵过度表达。其中又以产碳青霉烯酶最为重要，因其编码基因大都位于可转移元件如质粒或转座子上，可在不同菌种菌属间相互传播，容易引起暴发。

碳青霉烯酶能够水解碳青霉烯类抗菌药物β-内酰胺酶，根据Ambler分类方法，碳青霉烯酶可分为A、B和D类，具体特点和分类见下表。

CRE流行情况

CRE的广泛分布与其产生碳青霉烯酶和质粒介导的编码基因的水平传播密切相关。CRE的流行特点以及碳青霉烯酶种类与地理区域高度相关。

一、CRE感染发生率

不同国家及地区CRE感染的发生率存在差异。与欧美国家相比，我国CRE感染的发生率更高。中国细菌耐药监测网（CHINET）数据显示，2005年CRE的分离率仅为2.1%，而到2019年上升至11.4%，其中肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率从2005年的3.0%、2.9%上升至2021年上半年的25.5%、27.1%。大肠埃希菌相对稳定，2005年对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为1.1%、1.4%，2021年上半年分别为1.6%、1.7%。

不同地区间差别显著，以肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率为例，全国耐药监测网（CARSS）显示，2019年河南省最高，为32.5%，青海省最低为0.7%。

不同科室相比较，ICU检出率明显高于门急诊和普通病区，是CRE发生与防控的重点科室。

图片来源于CHINET中国细菌耐药监测结果（2021年1-6月）

二、CRE的分子流行病学特征

我国CRE以产KPC酶及NDM酶为主，部分产IMP酶。大肠埃希菌以产NDM（74.8％）为主，肺炎克雷伯菌以产KPC（77.1％）为主，阴沟肠杆菌以产NDM为主（52.5％）。

图片来源于CHINET中国细菌耐药监测结果（2021年1-6月）

CRE的防控与治疗是一个棘手的问题，我们应如何应对？付江泉教授认为讲到，我们要两手抓，即一手抓防御性方案（落实医院感染防控措施），一手抓进攻性方案（精准治疗，合理用药）。

防御性方案-CRE医院感染防控

落实科学的医院感染防控措施可有效阻遏CRE的传播。针对CRE，感控的核心措施可归纳为：

两个“监测”——患者监测，环境监测

两个“隔离”——患者隔离、接触隔离

两个“卫生”——手卫生、环境卫生

一、CRE的监测

1、CRE定植者筛查：主动筛查主要针对既往有CRE定植的患者、与CRE定植/感染患者有接触的患者、近期在CRE流行的医疗机构有住院史的患者等高风险人群。对入住ICU的老年患者、长期使用抗菌药物者、半年内接受器官移植或插管者等人群，条件允许时也可开展筛查。

粪便是最佳的筛查标本，如无粪便可选择直肠拭子，其次是肛周拭子。

2、环境中CRE的筛查：当病区出现CRE流行时应考虑对环境CRE进行监测培养。

二、患者隔离

CRE定植或感染者均应进行隔离，首选单间隔离（最好有独立卫生间），若单间供给不足，应采取同种病原体患者同室或同区域集中安置。同时实行分组护理或专人护理。

三、接触隔离

直接接触CRE定植/感染患者时，应穿戴一次性隔离衣、戴手套等。如进行可能发生血液、体液喷溅的操作时,还应佩戴护目镜或防护面罩。诊疗用品宜专人专用；可复用诊疗器械应一用一消毒。适当限制患者的活动范围，减少患者转运，如确需转运，应防止患者体液、分泌物污染环境和他人。患者外出检查、转科时,需通知接诊科室、转入科室做好防控。

四、手卫生

手部没有可见污染，应首选手消毒剂消毒双手。除了医务人员、保洁人员要做好手卫生外，我们还应鼓励探视、陪护和患者进行手卫生。接触血液、体液时应佩戴手套，戴手套不能替代手卫生。每个洗手池应配备皂液或洗手液、干手纸等。ICU内应每床配备手消毒剂。

洗手池是CRE重要的污染源。洗手池的位置应与患者、床单元、以及配药等区域的距离应≥1m，以防止喷溅造成污染；洗手池不得用于倾倒患者排泄物等污染性液体。

五、加强环境清洁消毒

诊疗区域环境物表清洁消毒不到位，可能会形成“CRE污染医疗环境→医务人员（保洁人员）→患者→再次CRE污染医疗环境”闭链条传播，高频接触部位更是CRE污染的关键表面。强化环境物表的清洁消毒在阻断CRE传播中至关重要。

收治CRE定植或感染患者时，应增加环境清洁消毒频次，特别是手高频接触部位。患者出院后应进行终末消毒，终末消毒可在常规清洁与消毒的基础上,增加紫外线照射、过氧化氢气雾消毒等强化消毒措施。如发生CRE医院感染暴发时,应对整个病区进行严格的清洁消毒。

六、规范抗菌药物应用

合理选用抗菌药物。包括选用时机、品种和疗程等，尽量减少广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗菌药物的使用，强化替加环素、碳青霉烯类抗菌药物临床应用的监督管理。

七、去定植？

去定植措施包括2%氯己定全身擦浴、肠道去定植。江教授讲到，目前业界对CRE去定植存在争议，去定植措施的作用尚不明确，且存在诱导细菌耐药的风险，因此需要更多的循证医学证据。

进攻性方案-CRE感染治疗的策略

一、CRE抗感染的基本原则和主要治疗药物

体外药敏结果显示，CRE通常只对替加环素、多黏菌素和新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂敏感性高。对绝大部分β-内酰胺类抗菌药物包括碳青霉烯类均高度耐药，对喹诺酮类也高度耐药，对氨基糖苷类耐药性不一。

抗感染时，尽可能根据药敏结果结合感染部位选择抗菌治疗方案。给药方案应根据PK/PD原理设定。治疗包括单药治疗和联合治疗，联合用药效果通常优于单药。

二、联合用药

研究表明，联合用药可有效治疗CRE，并降低死亡率，同时还可适当减少药物不良反应。有效的抗菌药物联合是治疗CRE感染的重要手段。

除了联合治疗外，新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂被用于治疗CRE感染。阿维巴坦（AVI）可抑制KPC、ESBL、AmpC和OXA-48，头孢他啶/阿维巴坦同时对产KPC和OXA-48的菌株和携带blaKPC-2的高毒力KPN有效。头孢他啶/阿维巴坦治疗复杂尿路或腹腔内感染效果较好。然而，自2015年以来，关于耐头孢他啶/阿维巴坦的分离菌株已有报道，值得我们密切关注。

对CRE鉴定策略的展望

目前实验室对CRE的检测主要为微生物鉴定和药敏试验，临床医生只能通过药敏结果来判定是否为CRE，但不能对其耐药机制做出判断。而碳青霉烯酶的产生是目前最令人关切的CRE耐药机制，开展碳青霉烯酶检测可为合理选用抗菌药物、制定合适的联合治疗方案提供更精准的依据，比如阿维巴坦可以抑制KPC酶和OXA-48酶活性，而不能抑制NDM酶活性、对产金属酶的CRE感染可以使用氨曲南/阿维巴坦等酶抑制剂复方制剂等，同时开展碳青霉烯酶检测也为流行病学研究和医院感染控制提供一定参考价值。我们应该鼓励临床和公共卫生实验室检测CRE菌株时，应该对其耐药机制进行进一步鉴别，明确其是否产碳青霉烯酶，并进一步鉴别出是产KPC、NDM抑或是OXA-48，实现精准治疗和科学防控。

小结

CRE感染的发生率呈逐年上升趋势，CRE感染已经成为公共卫生安全的重大威胁，ICU患者是CRE感染的高危人群，其防大于治。

采取积极有效的防控策略与措施预防和控制CRE感染的发生与传播，具有现实紧迫性,势在必行。

治疗CRE感染时，应根据药敏结果并结合感染部位合理选择抗菌药物，并基于PK/PD的联合治疗原理设定个体化诊疗方案。

本文转发自SIFIC感染视界

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