壹生资讯-指南共识|慢阻肺与心血管合并症的鉴别诊断

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

指南共识|慢阻肺与心血管合并症的鉴别诊断

2022-12-20作者：论坛报小璐资讯

非原创

点击图片，获得更多精彩内容

慢阻肺的主要临床表现包括咳嗽、咳痰和劳力性呼吸困难，这些症状也可见于心血管疾病，特别是心力衰竭，需要进行鉴别。依据我国慢阻肺诊治指南，在慢阻肺的综合评估过程中，应主动筛查慢阻肺患者是否存在心血管合并症，并在治疗时予以兼顾。同样重要的是，在心力衰竭和IHD患者中也应识别是否合并慢阻肺。

慢阻肺与左心衰竭的鉴别诊断

由于慢阻肺和心力衰竭的症状和体征相重叠，左心功能不全与慢阻肺的鉴别诊断具有一定难度，尤其是对于年龄较大、有呼吸困难症状的吸烟患者。尽管肺功能是诊断慢阻肺气流受限的必要检查，但需注意急性失代偿的左心衰竭患者不宜进行肺功能检查。对于慢性射血分数降低心力衰竭（HFrEF）患者，尽管与性别、年龄、身高匹配的普通人群相比，FEV1和FVC均有下降（平均下降约20%），但FEV1/FVC变化不大；对于这种患者通过体积描记法发现肺过度充气有助于识别慢阻肺。

超声心动图、心电图和利钠肽在大多数情况下有助于在慢阻肺患者中识别合并的左心衰竭。心力衰竭的诊断应符合前述的3要素，根据左室射血分数（LVEF）分为3类：≤40%为HFrEF，41%~49%为射血分数轻度降低心力衰竭（HFmrEF），≥50%为射血分数保留心力衰竭（HFpEF）。对于HFpEF的诊断，在结合症状和体征的基础上，推荐参考以下稳定期指标进行诊断：（1）利钠肽水平升高［B型利钠肽>35 ng/L和（或）N末端B型利钠肽前体>125 ng/L］；（2）心脏结构/功能改变的客观证据（如左心室质量指数增加或左心房增大或超声心动图定义的舒张功能异常）。但应熟知除心力衰竭外，多种疾病均可引起利钠肽升高。

总之，对于具有非特异性症状［如呼吸困难和（或）“疲劳”］的老年人，尤其是吸烟者，必须进行仔细的临床评估（见图1）。气流受限和LVEF降低支持诊断慢阻肺合并HFrEF和HFmrEF。HFpEF的诊断更具挑战性，需依靠超声心动图、病史和利钠肽综合判断。

慢阻肺与缺血性心脏病（IHD）的鉴别诊断

肺功能检查是从IHD患者中识别慢阻肺的有效手段，但需注意心血管状态不稳定的患者不宜接受肺功能检查，例如近3个月内患心肌梗死、休克者，近4周内心绞痛患者。

对于稳定期慢阻肺患者，一般可通过病史、危险因素和典型症状鉴别IHD。考虑到慢阻肺患者存在更高的基础心血管功能异常风险，如果经过规范的慢阻肺治疗，仍然有呼吸困难症状，或者肌钙蛋白升高、ECG提示缺血表现等，应利用临床风险分层工具、负荷试验、非侵入性或侵入性冠状动脉影像学检查进行综合评估（诊断流程见图2）。一般而言，相比心力衰竭患者的呼吸困难，IHD的典型症状为缺血性胸痛，更容易与慢阻肺进行鉴别。