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对成人先天性心脏病所致缺血性卒中的思考

2021-02-04作者：论坛报沐雨经验

脑血管病非原创

本期分享一例急性缺血性卒中合并先天性全肺静脉回流异常的病例。先天性心脏病患者的机械取栓及围术期管理如何把握？二级预防选用新型口服抗凝药是否优于华法林？CHADS2和CHA2DS2-VASc评分在合并先心病的房颤患者中是否仍适用？面对此类患者，仍有诸多问题亟待解决。本病例编译摘自Stroke杂志Illustrative Teaching Cases栏目。

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病例摘要

38岁男性，因突发右侧面瘫、右侧肢体无力及言语不能就诊。入院NIHSS评分8分，CTA提示左侧大脑中动脉M2段闭塞，CT可见相应供血区早期梗死征象，ASPECT评分8分，确诊为缺血性卒中，入院心电图提示心房颤动。患者出生后发现全肺静脉回流异常（total anomalous pulmonary venous return, TAPVR），并于7个月大时手术治疗，但之后未复诊。无其他卒中危险因素及相关病史。

入院后给予tPA静脉溶栓治疗。在静脉溶栓过程中病人突发癫痫，表现为全面强直-阵挛发作，立即停止溶栓并予负荷剂量苯妥英钠。患者意识水平逐渐下降，给予气管插管保护气道。复查CT未见颅内出血，随后行机械取栓并且再通（术后TICI-2b级）。术中给予患者苯肾上腺素升压治疗。

术后，患者心律转化为交界性节律，伴有心动过缓及低血压，给予患者阿托品治疗。经食道超声心动图排除了心内血栓，但提示左房中度及右房重度扩张。此外左心室收缩功能正常，但右心室扩张并伴有收缩功能中度下降。心脏声学造影排除了右向左分流。

患者之后口服阿哌沙班抗凝治疗。住院康复期间，运动性失语及肢体肌力较前恢复。发病1个月后，患者的语言功能完全恢复，遗留手指精细动作不灵活，右臂旋前肌肌力稍弱。

讨论

患有先天性心脏病，但仍存活至成年的患者常常得益于儿童时的早期诊断和治疗。复杂先心病患者的卒中发生率高于常人。其心腔扩大以及心肌纤维化会介导心内血栓形成以及心脏节律异常。而此类患者常常合并右向左的分流，因此血栓更容易进入体循环。此外低氧血症也可导致红细胞比容及血液黏稠度增加。上述致病机制综合作用，导致先心病患者的心源性卒中的风险大大增加。

表1 成人先心病患者卒中预防的抗栓推荐

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目前有关先心病合并房颤患者的抗栓管理主要基于AHA于2015年发表的一项科学声明，普遍应用于普通房颤/房内折返性心动过速的栓塞风险评分（CHADS2，CHA2DS2-VASc）并不适用于先心病患者。近期有部分尚未写入指南的观察性研究显示，新型口服抗凝药（NOACs）在安全性及短期（1年）预后方面优于华法林。本病例中，患者在多学科联合决定下使用阿哌沙班抗凝治疗。

有关先心病患者的机械取栓及围术期管理，目前指南中尚未有明确推荐。但对于已知先心病的患者，多学科团队管理尤为重要。此外该患者的临床表现中包含一次痫性发作，而很多抗癫痫药物具有心脏副作用，因此在此类患者中应用抗癫痫药物也应格外谨慎。

总之，先心病患者的管理需要心脏科、神经科等多学科合作。抗凝药物的选择和后续随访的连贯性是临床管理的重中之重。

来源：重症卒中（编译赵家慧）

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