2022年7月因超声检查发现左乳肿物、左腋下及左颈部肿大淋巴结近1月，就诊于我院。

乳腺MRI：左乳上象限非肿块病变，范围约32 mm×30 mm，BI-RADS 5，考虑乳腺癌；左乳外下象限强化结节灶，直径约10 mm，BI-RADS 4B；双乳多发小结节，符合BI-RADS 3级；左侧腋窝多发增大淋巴结，考虑转移，较大者约25 mm×20 mm。

超声引导下穿刺活检：左乳肿物穿刺组织、左腋下淋巴结、左颈部淋巴结：细胞学均见癌细胞。左乳肿物穿刺组织病理：腺癌，肿瘤细胞呈条索样排列，符合浸润性小叶癌。免疫组化结果：（左乳肿物）E－cadherin(缺失)，肿瘤细胞ER(70％强＋)，PR(60％中等－强＋)，HER2(1＋)，Ki67（5％＋）。

骨ECT：中轴骨弥漫性核素浓聚，考虑恶性病变骨骼受累。

CT引导下腰椎穿刺活检，细胞学诊断：找到较多幼稚粒细胞、幼红细胞、巨核细胞等骨髓细胞，偶见成团可疑癌细胞。提示可疑转移腺癌，建议结合相关检查。病理学诊断：(骨)穿刺组织：腺癌，肿瘤细胞呈条索样排列，结合病史，倾向乳腺浸润性小叶癌转移来源。

血液常规：WBC↓ ，Hb↓ ，PLT↓ 。

完善骨髓穿刺，细胞学结果：见较多成团及散在分布癌细胞。骨髓流式细胞学：见到上皮来源肿瘤细胞0.1%。

一线诊断：左乳浸润性小叶癌，Ⅳ期，cmT2N3M1，左腋下、左颈部淋巴结转移癌，骨转移癌，骨髓转移癌（三系增生低下）。

一线治疗：自2022年8月，行OFS+来曲唑+哌柏西利（100 mg）治疗，联合唑来膦酸抗骨转移治疗。

治疗情况：靶病灶：左乳腺病灶PR，左腋下淋巴结病灶PR；非靶病灶：左腋下淋巴结病灶 存在，左颈部淋巴结病灶 存在，骨病灶 存在，骨髓病灶 存在。期间监测血常规：血红蛋白/血小板恢复正常水平（考虑肿瘤骨髓侵犯病情得以控制，骨髓造血功能缓解），白细胞及中性粒细胞低下持续存在（CTC AE分级：1-2级，考虑哌柏西利药物不良反应）。

病情变化：自2023年8月，患者出现胃区不适、腹部胀痛症状，进行性加重，肿瘤标志物CEA及CA153渐进性升高。

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针对病情完善理化检查（仅列异常情况）

全身PET-CT

二线诊断：左乳浸润性小叶癌，Ⅳ期，cmT2N3M1，左腋下、左颈部淋巴结转移癌，骨转移癌，骨髓转移癌，肠道转移癌。

病情特征：一线内分泌联合CDK4/6抑制剂获益时长12 m左右，二线病情进展以肠道转移为主，合并消化系统临床症状。

二线方案：自2023年9月，行T-DXd治疗（4.4 mg/kg），联合唑来膦酸抗骨转移治疗。

治疗情况：患者治疗期间，胃部不适、腹部胀痛等消化系统临床症状明显缓解，动态监测肿瘤标志物进行性下降，复查肠镜提示肿瘤转移病灶退缩，疗效评价：PR，患者持续接受T-DXd治疗至今，不良反应：恶心2级，呕吐1级，乏力1级，耐受情况尚可。

该例患者为首诊Ⅳ期激素受体阳性HER2低表达晚期浸润性小叶癌，合并淋巴结转移、骨转移、骨髓转移，且因肿瘤侵犯骨髓功能导致白细胞减少、贫血、血小板减少，肿瘤负荷大，耐受性欠佳，结合患者分子分型、指南共识推荐以及药品可及情况，晚期一线给予OFS+芳香化酶抑制剂来曲唑联合哌柏西利治疗。治疗期间靶病灶退缩，非靶病灶存在，动态监测血常规提示贫血及血小板低下程度缓解，考虑骨髓功能恢复，整体疗效评价PR，一线PFS时长约12m，虽低于PALOMA-2中位PFS时间，但考虑此种方案给予患者临床病情控制及机体缓解空间。晚期二线病情以肠道转移为主，且合并胃部不适、腹部胀痛等症状，鉴于患者一线CDK4/6抑制剂获益时长相对较短，且疾病进展迅速、临床症状明显，结合DB系列试验的疗效数据，故晚期二线给予新型ADC类药物T-DXd进行解救治疗。

该例患者的临床治疗结局验证了新型ADC类药物的作用优势，再次提示对于激素受体阳性HER2低表达人群，如若一线CDK4/6抑制剂获益时间短、后线病情进展迅速，新型ADC类药物在快速控制疾病进展、缓解临床症状、克服内分泌（CDK4/6抑制剂）耐药方面的优势，对于该例患者，后续需高度警惕并密切监测ADC类药物的不良反应累积发生风险，从而做好疾病的全周期管理。