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莫西沙星致尖端扭转型室性心动过速，警惕氟喹诺酮类药物的循环系统不良反应

2021-01-03作者：论坛报小塔资讯

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本文作者：江苏省常州市武进人民医院内分泌科蒋燕张磊

病历摘要

患者女，61岁，因发热4h于2013年2月24日入院。既往有糖尿病8年，口服二甲双胍0.5g，2次/天，平素血糖控制较差；高血压病史8年；精神分裂症史36年，长期口服氯丙嗪（400mg，1次/天）。否认心脏病及癫痫病史。

入院体格检查：体温39.3℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压160/60mmHg。急性病面容。心律齐，主动脉瓣听诊区可及2/6级收缩期杂音。肺、腹部和四肢检查未见异常。头颅+胸部CT示脑干密度欠均匀，老年脑，冠状动脉部钙化，两肺纹理增多。心电图示窦性心律，ST-T-u变化，QT间期延长。实验室检查示外周血白细胞计数22.3×10⁹/L，中性粒细胞0.91；钾3.7mmol/L，钠135mmol/L，氯96mmol/L，钙2.11mmol/L，磷0.65mmol/L，镁0.74mmol/L；随机血糖21.2mmol/L；心肌酶、肾功能无明显异常。入院诊断：发热待查；2型糖尿病；高血压病；脑梗死；精神分裂症。

入院后给予哌拉西林舒巴坦钠3.75g静脉滴注，1次/8小时；硫酸依替米星注射液0.2g静脉滴注，1次/天；同时给予胰岛素静脉泵入，并根据血糖调整胰岛素剂量。

2月25日患者体温38.5℃，给予物理降温，因其有皮肤破溃史，考虑可能感染革兰阳性球菌，停硫酸依替米星注射液，改用莫西沙星氯化钠注射液0.4g静脉滴注，1次/天。当日11:00开始静脉滴注，12:14时患者突然双眼向右侧凝视、全身抽搐、颜面苍白、牙关紧闭、意识丧失、小便失禁，持续3～4s后自行缓解，15s后相同症状复现，1min内共发作3次。之后患者无全身抽搐，但仍意识丧失。查体：血压90/60mmHg，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm，光反应迟钝，颈软，心律不齐，四肢无自主活动，肌张力不高，双侧病理征未引出。心电图示窦性+异位心律，频发多源性室性早搏，短阵室性心动过速（尖端扭转），心室扑动。立即请心内科会诊，当即停用莫西沙星，给予0.9%氯化钠注射液250ml＋氯化钾0.7g＋硫酸镁0.25g静脉滴注。用药后心率99次/分，血压160/53mmHg，氧饱和度1.00。13:00患者神志转清，呼之可应，心电监护示血压140/70mmHg，心率91次/分，窦性心律，未见期前收缩，氧饱和度1.00，转心内科治疗。继续给予哌拉西林舒巴坦钠3.75g静脉滴注，1次/8小时抗感染，停用氯丙嗪，继续补钾、补镁，口服琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，1次/天。

2月27日复查，血钾4.3mmol/L、钠140mmol/L、氯110mmol/L、钙2.00mmol/L、磷0.62mmol/L、镁0.99mmol/L。血培养检出肺炎克雷伯菌，药物敏感试验结果为对哌拉西林及左氧氟沙星、头孢他啶敏感。患者病情趋平稳，心电监护示窦性心律，未出现室性心动过速。2月26日、3月2日2次复查心电图均示窦性心律，QT间期逐步缩短至正常范围。3月1日给予奥氮平5mg睡前服用。因患者持续低热，3月5日复查血常规示白细胞计数13.2×10^9/L、中性粒细胞0.75。根据药物敏感试验结果，继续给予哌拉西林舒巴坦钠抗感染治疗。3月12日再次复查心电图示窦性心律；24h动态心电图示窦性心律，偶发房性期前收缩。3月13日停哌拉西林，改为头孢他啶2.0g静脉滴注，1次/12小时。3月4日、3月11日复查血培养结果均为阴性，患者体温恢复正常，3月18日出院。至出院患者未再出现心律失常。

病历摘要

本例患者因发热静脉滴注莫西沙星74min发生尖端扭转室性心动过速。停用莫西沙星及应用0.9%氯化钠注射液250ml＋氯化钾0.7g＋硫酸镁0.25g静脉滴注后症状消失。按照药物不良反应因果关系评定纳兰霍（Naranjo）计分方法，本例患者出现的尖端扭转室性心动过速很可能与莫西沙星有关。

莫西沙星可引起尖端扭转型室性心动过速已有报道。袁华等检索2000年~2011年中国医院知识仓库（CHKD）期刊全文数据库及美国国立图书馆数据库（PubMed）的相关文献，结果显示莫西沙星致循环系统不良反应的发生率为22.79%，主要表现为尖端扭转室性心动过速、QT间期延长、心脏不适、血压下降、心动过速、血压升高等。

莫西沙星为氟喹诺酮类药物，其导致尖端扭转室性心动过速及QT间期延长的机制可能与心肌细胞膜电压依赖性钾离子流（Ikr）有关，Ikr通道蛋白质由人类第7对染色体7q35-q36位点HERG基因表达及调控，莫西沙星可阻断HERG通道，影响心室肌细胞膜上快速激活的Ikr，使心肌复极时间延长，导致QT间期及QTc间期延长，诱发恶性室性心律失常，如尖端扭转室性心动过速。莫西沙星和其他可能延长QT间期的药物，如西沙必利、红霉素、抗精神病药和三环类抗抑郁药联合应用时可能出现累加效应，应慎与上述药物联合应用。

正常情况下女性较男性拥有更长的QTc间期，她们对引发QTc间期延长的药物更敏感，其原因与性激素对离子通道表达及功能具有特殊调节作用有关。QT间期延长的程度随药物浓度增加而升高，可增加包括尖端扭转室性心动过速在内的室性心律失常的危险性。

氯丙嗪可抑制由钠、钾、镁离子激活的ATP酶系，如抑制Na+-K+-ATP酶，阻滞钾离子进入心肌细胞，导致细胞内低钾，诱发心律失常。氯丙嗪还可抑制HERG编码的Ikr电流延长QT间期，诱导发生尖端扭转型室性心动过速，甚至猝死。本例患者为老年女性，长期口服氯丙嗪，入院时心电图提示有QT间期延长，静脉滴注莫西沙星后QT间期进一步延长，导致尖端扭转室性心动过速的发生。

本例提示，临床医师应警惕氟喹诺酮类药物的循环系统不良反应，用药前应详细询问患者是否有该类药物不良反应史，对患有QT间期延长者、无法纠正低钾血症者及接受Ⅰa类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗者应避免使用此药，同时避免联合使用其他可导致QT间期延长的药物。

中国医学论坛报临床用药栏目与《药物不良反应杂志》合作第43期

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