引言

当前指南强烈推荐射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者使用全部四类药物，这四类药物在关键的随机试验中均显示了其临床效力，包括提高生存率。

7月27日在线发表在《JACC临床电生理学》（JACC Clinical Electrophysiology）上的研究提示，尽管HFrEF患者中的很多人都没有接受全部四种药物的治疗，但对那些携带植入式心律转复除颤器（ICD）的一级预防患者来说，医生处方的四联药物种类越多，他们的生存机会就越大。

这项近5000例患者的队列研究探讨了真实世界植入ICD或CRT-D的一级预防患者中指南指导的药物治疗（GDMT）的应用情况。

结果发现，研究中的全因死亡风险随着患者每增加一个处方药物而逐步改善，无论患者是否植入了S-ICD或心脏再同步治疗除颤器（CRT-D），风险与GDMT药物数量之间均呈负相关，这与装置植入的年份和合并症，以及HFrEF病因无关。

研究者表示，如果有人怀疑是否真的应该尽可能多地推进GDMT，本次研究证实，这肯定比联用两种药物或单用一种药物更好。

在校正后的分析中，植入ICD或CRT-D的HFrEF患者从没有到有3种或4种GDMT处方药，每增加一种药物，其2年因任何原因死亡的风险在使用ICD的患者中下降36%，在使用CRT-D设备的患者中下降30%。

该研究涉及3210例植入ICD和1762例植入CRT-D的一级预防患者。在这些患者中，5%的人没有开过四种GDMT药物中的任何一种，20%的人只开了一种，52%的人开了两种，23%的人开了三到四种。只有113名患者服用了SGLT2抑制剂，这是最近才被提出应用于HFrEF的药物。

每增加一种GDMT药物，在2年内因任何原因死亡的校正风险比（P<0.001）：

研究者指出，上述研究结果更多是提出了问题，在某种程度上，我们需要选择通过心衰药物治疗优化了的患者，将其随机分配到安装除颤器与未安装除颤器，看看是否仍有额外的影响。目前的最佳证据表明，在具有基于指南指导的适应证的患者中，ICD一级预防所带来的益处远远超过任何风险。

但是，如果ICD用于一级预防的关键性试验在当前四联疗法GDMT的患者中再次实施，ICD的益处会不会被削弱？这很可能会。不过，在现代GDMT背景下，有可能通过降低进展性心力衰竭的死亡率进而增大心律失常死亡的占比来 "优化 "这种试验，心律失常死亡可以通过除颤器来预防。 

该研究提出了一个虽陈旧但富有挑战性的问题，与不断增加的维持生存的HFrEF药物推荐相比，ICDs一级预防能否带来重要的临床生存效益。

该研究中的GDMT包括SGLT-2抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)和肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂，即“新四联”心衰药物。

最近公布的北美指南定义了HFrEF四联疗法，除了β受体阻滞剂、MRA和SGLT-2抑制剂外，更倾向于选择的RAS抑制剂是沙库巴曲缬沙坦，如果需要，可以用ACEI或ARB作为替代。

去年公布的欧洲指南几乎与前者一致，其对HFrEF四联疗法的推荐包括但并不倾向于用ACEI替代沙库巴曲缬沙坦作为RAS抑制剂的选择。

研究者指出，使用除颤器进行一级预防是在GDMT为β受体阻滞剂、ACEI或ARB时进入临床实践的。在实践应用中，许多患者未接受上述两类最佳药物治疗，就接受了除颤器植入。此外，许多其他符合指南推荐的ICD应用的患者在除颤器一级预防试验中不能耐受GDMT的最大耐受剂量。

研究者还表示，尽管本次研究是一项非随机化研究，只能得到目前的结果，但已足能判定，在目前的GDMT下，ICD一级预防在HFrEF患者是否 "仍有价值"。研究结果还可以解读为，当前GDMT对HFrEF患者生存的改善如此之大，以至于使ICD一级预防的任何益处都黯然失色。

加利福尼亚大学洛杉矶医学中心的Gregg C. Fonarow医生评论指出，目前的指南根据最高级别证据，对那些尽管应用四联GDMT但仍有症状的HFrEF患者给予除颤器装置的Ⅰ类推荐。本研究进一步强调了向所有符合条件、没有禁忌证、可以耐受的HFrEF患者提供所有四种基础GDMT的重要性。在植入ICD或CRT-D的患者中，四联疗法与患者的1年生存额外获益有关。

在临床实践中，很少有患者能真正使用全部四种GDMT药物。随机试验中优化的GDMT可能代表了最好的情况。随机数据和真实世界的数据是有区别的。

使用的GDMT越多，则效果越好。这是否减少了对ICD的需求，目前仍不清楚。部分原因是研究分析中有潜在的混杂因素。比如，可以服用全部四种药物的患者往往比不能服用的患者病情更轻。接受四联疗法的患者是预先选择的，因为他们更健康。

代谢紊乱、急性肾损伤和心肾综合征，以及低血压会导致药物的起始和滴定治疗变得尤为困难。事实上，关键性ICD一级预防试验通常排除了有大部分合并症的病情最为严重的患者，这引发了关于它们与临床实践的相关性的问题。

研究团队通过校正Elixhauser共病评分、射血分数、心肌病类型和装置植入年份等因素，控制了许多潜在的混杂因素。研究者表示，该研究试图探讨在校正后的均衡情况下心力衰竭药物的增加是否导致了结果的差异，而研究结果证实，这是肯定的。