作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院 蔺蓉

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种病因尚未阐明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，本病可发生在任何年龄，多见于20~40岁，主要表现为反复发作的腹泻、黏液脓血便和腹痛。溃疡性结肠炎相关肿瘤（ulcerative colitis associated neoplasia, UCAN）于1925年首次报道，发现UC炎症周边或远处存在异型增生的病灶。近年来结直肠癌的发病率有所下降，但炎症性肠病患者结直肠癌的风险增加，慢性炎症是肿瘤进展的驱动因素。

结肠炎相关结直肠癌与散发性结直肠癌的分子发病机制不同，散发性结直肠癌源于腺瘤前体，经过不同的阶段直至癌，早期事件是APC功能丧失，P53突变/缺失是晚期事件。结肠炎相关的结直肠癌也通过异型增生的前期病变进展而来，病变往往更为平坦，APC和P53分子改变序列不同，P53的变化非常早，甚至在异型增生之前。UCAN是在UC的基础上发生的癌变，多来源于平坦、凹陷、假性息肉等炎症背景较重的区域，需与UC合并了腺瘤以及腺瘤发生了癌变相鉴别。

由于UC患者结肠黏膜炎症背景复杂形态多样，很难发现早期UCAN，所以要充分了解UCAN的临床及内镜特点。与散发性结直肠癌相比UCAN的临床特点主要是患者年轻，病程长，结肠炎症较重，直肠乙状结肠为高发部位。内镜表现形态多样且与炎症背景相关，病变以平坦、浅表隆起及发红为特点，病变浸润深度较深，内镜医生应该特别仔细地检查直肠和乙状结肠，染色内镜和放大内镜有助于明确病变的边界。

有研究报道，溃疡性结肠炎患者结直肠癌的风险增加2~3倍，一项包括亚洲国家44项研究31287例UC患者进行的荟萃分析显示，UC结肠癌的患病率为0.85%，10年、20年、30年的累积发生率分别为0.02%、4.8%和13.9%。

结直肠癌患者的一般危险因素有：年龄大于50岁，男性，一级家属中有结直肠癌病史，缺少运动，吸烟，饮酒及经常食用红肉；特有危险因素有：合并原发性硬化性胆管炎（PSC），病程大于10年，病变范围广，长期存在慢性活动性炎症，出现肠道结构异常（如肠管缩短、肠腔狭窄）以及既往发现过异型增生。

了解结直肠癌的危险因素可以更好地为UC患者进行筛查。一项中国的研究表明UC患者消化系统癌，甲状腺癌和血液系统肿瘤发病率明显升高，这些发现可以为中国UC患者癌症监测提供更有针对性的指导。

目前，多个国际指南建议所有UC患者发病8年均应行一次结肠镜检查，对于诊断PSC的UC患者，应在PSC诊断时进行结肠镜检查，此后每年监测。在没有伴发PSC的患者中，根据患者和疾病相关因素，每隔1~3年继续行结肠镜检查。对于有结直肠癌一级亲属的患者，初次检查应在其一级亲属的结直肠癌年龄10岁之前或UC发病8年后进行。有研究表明，结肠镜检查是筛查UCAN的有效方法，可以明显改善患者的生活质量，提高生存期，但有很多UC患者发病8年内发生结直肠癌，建议晚发型UC患者更早的接受结肠镜筛查。

对UC患者结直肠癌的充分预防取决于患者的充分合作、充分的肠道准备、准确的活检、内镜医生的准确识别和内镜下切除早期病变的能力。内窥镜筛查的目标是通过内镜检查或内镜治疗发现并干预癌前病变，在早期阶段发现并治愈早期病变，减少结直肠癌的发生和结直肠癌相关死亡率。多个国际学会已经认可了对UC患者的结肠镜监测，但关于结肠镜检查的时机、间隔时间及使用染色内镜和高清内镜进行内镜监测的最佳策略仍然存在争议。要降低结直肠癌的风险，需要准确评估单个患者的风险。

UC患者结肠镜筛查，首先是发现可疑病变，然后明确病变性质，根据病变性质制定治疗方案。然而UCAN可能与炎症有关，有时表现出自下而上的生长模式，病变表明结构变化不明显，即使是内镜专家诊断此类病变也富有挑战性。肠道狭窄、黏膜重度炎症以及假性息肉的存在使结肠镜检查更加困难，大多数结肠炎相关异型增生病变往往比较平坦，边界不清晰，使用常规内镜筛查时很难发现。

内镜治疗作为UCAN患者的一种治疗选择，需要术前准确识别病变，因此，明确病变性质，确认病灶的边界非常重要。与常规内镜相比，高清内镜及染色内镜可增强对异型增生病变的检测能力。在筛查过程中内镜发现可疑病灶，建议喷洒0.1%的靛胭脂，白光仔细观察病变，白光观察后再切换至放大模式观察。有研究表明放大内镜可以提高判断UC患者肿瘤边界的准确性，对于染色内镜肿瘤边界不清但放大内镜可以显示清楚的也可以行内镜下切除。

随着由人工智能(AI)的发展，可能会提高UCAN的诊断能力。目前还没有专门的人工智能系统用于UC患者异型增生的监测，未来可能会开发出相应的系统，帮助内镜医生识别UC患者的异型增生。

如前所述，发现早期UCAN是具有挑战的，这些病变往往很难识别，目前有指南建议结肠镜筛查时进行随机活检，每10 cm采集4个活检样本或者总共采集33个或者更多的样本，随机活检导致的出血可能会干扰精确的内镜检查，随机活检需要更多的活检次数，更长的检查时间，这可能会分散内镜医生的精力，忽略一些可疑病变，此种活检方法非常耗时并且成本较高，不易在临床上推广。

随着内镜技术的发展，对UCAN的识别能力逐渐增强，靶向活检可能作为一种替代方案。有研究表明，在UC的监测中，靶向活检与随机活检对于肿瘤的检测同样有效，靶向活检可以减少不必要的活检次数，具有更好的成本效益。直肠进行额外的随机活检，即使没有任何炎症的证据，也可增加活检的有效性。

药物治疗可以抑制、延缓UC患者的癌变，理论上如果减轻炎症可以降低结肠炎相关癌症的发病率，所有治疗UC的抗炎药物都是潜在的预防药物。建议所有UC患者规范应用药物治疗，减轻炎症。

UC患者有发展为结直肠癌的风险，如果发现了异型增生的病变，无论是低级别还是高级别瘤变，如果可以在内镜下完全切除，建议患者行内镜下切除，病变切除后应继续接受密切的结肠镜检查。内镜切除技术包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD），内镜切除的成功取决于切缘阴性的整块切除。对于切缘阴性的小于1 cm的息肉样病变，建议12个月后进行结肠镜检查。对于分片切除或大于1 cm的病变建议3~6个月复查结肠镜。有研究表明，UCAN符合内镜切除指征的患者行内镜下切除是可行的，内镜下治疗技术使UCAN早期病变患者的治疗得到了改善。

结肠切除适用于结肠癌和不能在内镜下切除的高级别瘤变患者。对于有肠道狭窄，内镜不能通过的低级别瘤变患者，限制了肠镜筛查的准确性，如患者不能接受定期结肠镜筛查也应考虑结肠切除术。

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