2．2．1异位P'波

起源于心房、交界区或心室的激动使心房除极产生的P'波称为异位P'波。异位P'波可分为两类:

①P'波与窦性P波不同，但在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立，aVR导联倒置，起源于窦房结附近的心房（心房上部），不易与窦性P波相鉴别。

②P'波呈逆行性，可起源于心房下部、交界区或心室，鉴别要点为P'波与QRS波群的关系。起源于心房下部的P'波，交界区的P'波可位于QRS波群之前或之后，P'R间期＜0.12 s，RP'间期＜0.16 s，QRS波群为室上性；起源于心室的P'波位于QRS波群之后，RP'间期＞0.16 s，QRS波群呈宽大畸形。

2．2．2 F波或f波

心电图上无P波时，应注意有无F波或f波。

2．2．3心房电活动消失

心电图上看不到任何心房波，可见于完全性窦性停搏、三度窦房传导阻滞、晚期心房颤动和高血钾引起的窦室传导。

2．2．4 P波的频率和节律

通过测定PP或P'P'间期可计算出房波的频率。正常窦性P波频率为60～100次/min。非阵发性交界性心动过速的P'波频率与窦性P波相似，为70～130次/min，但其P'波为逆行性。若P波频率为160～220次/min，则可能为阵发性房速、房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速。

阵发性房速的P'波多为直立型，也可能为逆行性，房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的P'波均为逆行性。交界性逸搏心律可产生逆行性P'波，P'波频率40～50次/min。室性逸搏心律有时也可产生逆行性P'波，频率30～40次/min。

正常窦性心律的PP间期并不绝对匀齐，PP间期之间的差别在短时间内不超过0.12 s。PP间期明显不等可见于明显的窦性心律不齐、二度窦房传导阻滞、间歇性窦性停搏和未下传的房性期前收缩等。

房内游走性节律点、窦房结至交界区之间的游走性节律点和多源性房速也可引起PP间期明显不整，但均伴有P波形态和PR间期的变化。阵发性房速的P'P'间期可不匀齐。房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的P'P'间期常是匀齐的。

不论窦性P波还是异位P波，当其PP（或P'P'）间期长短不一时，应注意其是否“渐短突长”或呈“短长周期”，即包含文氏周期。

2．3．1 P波与QRS波群之间有传导关系

每个心搏的P（P）'波与QRS波群均有固定的间距，即P（P'）R间期或RP'间期固定，反映房室之间有一定的传导关系。若每个QRS波群之前均有P波，P波与QRS波群数目相等，则可肯定QRS波群系室上性激动下传所产生的；若P波数目多于QRS波群，则说明存在二度房室阻滞。

若每个QRS波群之后均有P'波，RP'间期固定，QRS波群与P'波数目相等，则说明QRS波群与P'波之间有肯定的逆向传导关系；如P'波数目少于QRS波群，则反映有二度逆向阻滞。

2．3．2 P波与QRS波群无关

应注意判断是所有的P波与QRS波群均无传导关系，还是个别的P波与QRS波群无传导关系。如所有的P波与QRS波群均无恒定的时间关系，即PR间期或RP间期长短不一，则反映房室之间无一定的传导关系，但应排除文氏型房室阻滞和文氏型室房逆传阻滞。

这两种情况的PR间期或RP'间期虽长短不一，但其变化是有规律的，一般是逐搏延长，然后发生心室漏搏或心房漏搏。

P波与QRS波群无传导关系称为房室分离，若P波数目多于QRS波群数目，心室率＜45次/min，说明为完全性房室阻滞；若心室率快于心房率，或心室率＞60～70次/min，则可能为干扰性房室分离。房室分离时，在匀齐的RR间期中有提早出现的QRS波群，其PR间期＞0.12 s，提示其为心室夺获。

在PR间期恒定的心搏中，若有个别的QRS波群提早出现（期前收缩）或延迟出现（逸搏），PR间期＜0.12 s或明显短于其他心搏，说明该心搏的P波与QRS波群无传导关系，系房室结干扰现象。房室分离若呈短暂性或时隐时现，多为干扰性，而非房室阻滞所致。

2．4．1提早出现的心搏

提早出现的心搏多为期前收缩，少见的为并行心律、反复心搏和心室夺获。提早出现的P'波多为房性期前收缩、交界性期前收缩。房性期前收缩的P'波多呈直立型，但与窦性P波不同，可与其前心搏的ST段或T波重叠，应注意识别。

房性期前收缩PR间期多延长，室内传导正常或呈室内差异性传导，有时房早的P'波之后不继以QRS波群，称为未下传的房早。交界性期前收缩的P'波均呈逆行性，位于QRS波群之前或后。偶尔、提早出现的逆行性P'波为心房反复心搏，多系PR间期延长的窦性心搏或房性心搏所产生。房性并行心律、交界性并行心律可表现为提早出现的直立型P'波或逆行性P波，但较少见。

交界性期前收缩QRS时限、形态多呈正常，可伴有或不伴有逆行性P'波。室性早搏QRS波群多呈宽大畸形（分支型室性早搏QRS时限可≤0.12 s），有时可见逆行性P'波位于QRS波群之后。提早出现的心搏还可能为反复心搏(图4)，常表现为两个QRS波群之间夹以逆行性P'波。在不完全性房室分离时，提早出现的心搏可能为心室夺获。少见的情况下，提早出现的QRS波群为交界性或室性并行心律。

2．4．2延迟出现（长间歇之后）的心搏

延迟出现的心搏几乎均为逸搏或逸搏心律。交界性逸搏QRS波时限、形态通常正常，而室性逸搏QRS波群则呈宽大畸形。逸搏或逸搏心律均系被动性异位心律，应进一步明确其原发性心律失常，如明显的窦性心动过缓和不齐、窦性停搏、窦房传导阻滞和房室阻滞。

临床工作中容易出现P波改变的心电图特征，我们需要仔细识别P（P'）波波形，根据其节律和频率以及图形特点，联合QRS-T波群综合分析，以提高临床心电图诊断的正确率，降低误诊和漏诊率。