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2024年4月26-27日，2024中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会在济南隆重召开。来自全国肿瘤学界的顶尖专家和学者齐聚泉城，分享各自领域的最新科研成果，深入讨论肿瘤学的未来走向，共同见证多部CSCO肿瘤诊疗指南的更新和新指南的首次发布。其中，《2024 CSCO头颈部肿瘤诊疗指南》在首日重磅发布，中国医学论坛报社诚邀同济大学附属东方医院郭晔教授分享并解读2024 CSCO头颈部肿瘤诊疗指南更新要点，共同探索头颈部肿瘤诊疗领域的新进展。
郭晔 教授
同济大学附属东方医院
肿瘤医学部副主任兼一期临床试验中心主任
中国临床肿瘤学会副秘书长
中国临床肿瘤学会头颈肿瘤专业委员会主委
中国医师协会头颈肿瘤专业委员会副主委
中国医促会鼻咽癌防治分会副主委
中国临床肿瘤学会甲状腺癌专业委员会副主委
中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会委员
中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员
上海市抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主委
专家采访
Question 1
首先，请您谈谈本次《CSCO头颈部肿瘤诊疗指南》针对复发/转移性头颈部鳞癌做了哪些重要更新？这主要是基于哪些临床研究？
目前，复发/转移性头颈部鳞癌（R/M HNSCC）已经进入到了免疫治疗时代，特别是对于PD-L1阳性的患者，CSCO指南推荐可以采用帕博利珠单抗或者是帕博利珠单抗联合化疗的策略。基于KEYNOTE-048研究，化疗方案通常采用顺铂或者卡铂联合氟尿嘧啶，但该方案在临床使用当中有一些局限性，比如氟尿嘧啶通常需要持续静脉输注超过120小时。所以，今年CSCO指南针对复发/转移性头颈部鳞癌的一线治疗，在Ⅱ级专家推荐中新增了两个免疫+紫杉醇类联合铂类方案，这一更新主要是基于两项研究[1]。
图1:《2024 CSCO头颈部肿瘤诊疗指南》复发/转移性头颈部鳞癌治疗
第一项是针对西方人群开展的KEYNOTE-B10研究[2]，治疗方案采用紫杉醇、卡铂联合帕博利珠单抗，结果显示该方案在肿瘤缓解率、PFS、OS等方面与KEYNOTE-048研究中的帕博利珠单抗联合PF化疗方案疗效相当，但因为这是一项Ⅱ期单臂临床研究，所以该方案被列为Ⅱ级专家推荐。第二项则是中国医学科学院肿瘤医院团队刚刚在《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》上发表的Ⅱ期单臂临床研究[3]，治疗方案中免疫药物同样选择了帕博利珠单抗，但相比KEYNOTE-B10研究采用了目前临床使用更广泛的白蛋白结合型紫杉醇，再联合铂类。尽管样本量有限，但该方案已经显示出较高的肿瘤缓解率，并且在PFS和OS方面呈现出比KEYNOTE-048研究更长的趋势。尽管这两项研究样本量较少或入组患者CPS评分较高，但整体而言，这些更新为复发/转移性头颈部鳞癌的一线治疗临床应用提供了更大的灵活性。
图2：KEYNOTE-B10研究结果
图3：中国人群帕博利珠单抗+白蛋白紫杉醇+铂类前瞻性Ⅱ期研究结果
此外，在二线治疗领域，对于既往接受过铂类治疗，特别是在KEYNOTE-048模式治疗6个月内出现疾病进展的患者，我们现在有了一个新的治疗选择，即去化疗直接采用靶向联合免疫治疗。今年CSCO指南中在二线治疗的Ⅲ级专家推荐中，新增了特瑞普利单抗+西妥昔单抗（2A类证据）。这主要是基于一项国内专家牵头、在难治性人群中开展的小样本、Ⅱ期、多中心研究，结果显示特瑞普利单抗+西妥昔单抗具有良好的抗肿瘤活性[4]。
图4：西妥昔单抗联合特瑞普利单抗前瞻性Ⅱ期研究结果
综上，今年CSCO指南在免疫治疗联合不同药物方面进行了重要的更新，尽管目前尚未对一线治疗的临床实践产生根本性的改变，但这些更新为医务工作者在使用免疫治疗尤其是帕博利珠单抗时提供了更多的灵活性，使其能够根据患者的具体特征,进行个体化的治疗选择。
Question 2
结合本次指南更新以及临床数据，请您谈谈如何看待免疫治疗在R/M HNSCC的价值和地位？
免疫治疗目前已在多个瘤种的一线治疗中占据重要地位，而且主要采用与化疗联合的形式。对于头颈鳞癌而言，情况亦是如此。从KEYNOTE-048研究以及其他相关研究的分析中可以看出，对于PD-L1 CPS≥1的患者，采用免疫治疗已成为当前的一线标准治疗方案。此外，众多研究也指出，如果在一线治疗中更多地采用免疫治疗，在二线及后线治疗中，对于疾病进展后的挽救治疗的疗效也能得到一定提升。
头颈鳞癌与其他肿瘤类型相比，一个显著的不同点在于，对于一些特定人群，比如CPS≥20的患者，我们甚至可以采用单用帕博利珠单抗的一线免疫治疗策略。这种去化疗的单药免疫治疗策略可能会在很大程度上改善患者的生活质量。然而，这种单药免疫治疗策略并不适合所有患者，尤其是那些肿瘤进展迅速、肿瘤负荷较大的患者，而且这种治疗策略高度依赖于CPS评分。所以，对于头颈鳞癌，我们目前已经能够根据患者的特点选择个体化的治疗方案，
当然，无论是单药免疫治疗还是免疫联合化疗，仍有30%-40%的患者无法从免疫治疗中获益。因此，未来的研究方向或临床试验的重点将是针对这部分患者，探索是否能够通过药物联合治疗来扩大免疫治疗一线治疗的获益人群。此外，基于KEYNOTE-048研究，我们首次认识到，即使对于复发/转移性头颈部鳞癌，根据其5年生存数据，仍有部分患者能够从免疫治疗中获得长期生存，甚至有部分患者能够实现治愈，这是以往化疗和靶向治疗所无法达到的重大突破。
Question 3
基于目前的临床研究数据，您认为哪些以免疫治疗为基础的新型联合模式在头颈部鳞癌治疗中较有前景？
根据目前的数据，免疫联合化疗无疑是适用于大多数复发/转移性头颈部鳞癌患者的标准治疗模式。近年来，一些研究提示，在头颈部鳞癌中，常用的抗EGFR单抗无论是与帕博利珠单抗、纳武利尤单抗还是国产的特瑞普利单抗联合，都显示出了良好的协同效应。因此，未来可能会进行相应的随机对照研究，以验证在一线治疗去化疗的基础上，靶免联合治疗是否优于单药免疫治疗。
此外，我认为未来更有应用前景的可能是一些新型药物，例如近年来发展迅速的抗体药物偶联物（ADC）。头颈鳞癌本身是一个肿瘤抗原丰富的瘤种，目前上市或在研的ADC药物所针对的靶点（如EGFR、Nectin-4、Trop-2等）在头颈鳞癌中均有高表达。因此，未来这些ADC药物都有可能成为一种靶向+化疗的形式，会在头颈鳞癌中进行大量临床研究。目前已经有相关的ADC药物在头颈鳞癌领域公布了Ⅱ期临床数据，并取得了较好的挽救治疗效果。但我更看好的是这类药物能够前移，在一线治疗中联合免疫治疗，尤其是与帕博利珠单抗联合实现非常好的协同效应。例如，在尿路上皮癌中，针对Nectin-4的ADC药物联合帕博利珠单抗的疗效数据目前已经优于传统化疗。因此，我认为在未来复发/转移性头颈部鳞癌治疗中，针对各个抗原的ADC药物一定会发挥越来越大的作用，甚至在短期内有可能改变我们目前的临床实践。
Question 4
随着头颈肿瘤指南的不断扩充和更新，请您从学会角度谈谈，在指南的推广应用将开展哪些工作？
CSCO头颈部肿瘤诊疗指南自推出至今已有七年，针对头颈肿瘤这一复杂且涉及多学科的疾病，我们制定指南一贯的宗旨是秉承多学科联合治疗的模式。无论是外科手术、放射治疗还是内科治疗，都具有很大的紧密联合性，这在头颈肿瘤中表现得尤为明显。此外，指南从大的瘤种如头颈部鳞癌开始，也扩充了各个小瘤种，包括国内常见的鼻咽癌、唾液腺肿瘤、鼻腔鼻窦肿瘤以及原发不明的头颈部肿瘤，目前已经涵盖了头颈部肿瘤90%以上的组织类型。在指南的落地和推广中，我们仍然秉承CSCO学会对指南的要求，即既要讲究科学性，同时也要讲究实用性和可及性。所以，我们在Ⅰ级专家推荐中非常强调药物的可及性和经济性，同时也要保持一定的先进性，与国际的一些指南接轨。随着指南的不断公布，我们也在CSCO学会的领导下，在各个基层做了很好的巡讲工作。通过巡讲，我们也带动了县级、市级医院头颈肿瘤MDT的开展，也带动了其他相关科室，比如病理科，这对新药的研发和相关检测有很大的促进作用。
整体来说，这本指南通过下沉落地和巡讲，已经带动了全行业对头颈肿瘤治疗目标的提升。未来我们希望在CSCO学会以及国家卫健委相关部门的领导下，能够进一步下沉到三四线城市的医院。基于国家的2030健康计划，全社会都应关注肿瘤这一高发疾病，但仅仅关注大城市是远远不够的。我们希望能够在各区域医疗中心的带动下实现下沉，让更多下级单位的医生了解并更好地运用指南，这样才能真正实现我们CSCO学会从七年前编写这本指南的初衷！
参考文献：
[1] 2024 CSCO头颈部肿瘤诊疗指南
[2]Marcin Dzienis. 2024 ASTRO MDT H&N cancer symposium
[3]陈馨蕊, 等. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2024, 59(4): 321-328
[4]Guo Y, et al. 2023 SITC. Abstract 678
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