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肺诺卡菌病|医学笔记

2023-12-22作者：论坛报小璐资讯

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诺卡菌病是一种少见而严重的感染性疾病，常表现为急性、亚急性或慢性化脓性疾病，病原体为诺卡菌属，革兰阳性需氧菌，放线菌目，抗酸染色部分阳性（弱抗酸性），对人类致病的有星形诺卡菌、巴西诺卡菌和豚鼠诺卡菌，其中星形诺卡菌为主要致病菌。呼吸系统是诺卡菌最常累及的部位，约占70%，亦可经血流播散至全身，常累及脑组织（27%）、肾脏（8%）、皮肤及软组织等。60%~100%的诺卡菌感染者存在影响免疫功能的基础疾病，如艾滋病、糖尿病、慢性肝肾疾病、恶性肿瘤、结缔组织病，以及长期大量应用糖皮质激素或免疫抑制剂等，泼尼松20 m/d超过1个月或甲泼尼龙1 g冲击治疗连续超过2次为肺诺卡菌病的独立高危因素。国内文献报道显示，SLE及肾病综合征为最常见的基础病。国外文献报道慢阻肺在肺诺卡菌病合并的基础疾病中占比最大。本病例中患者有明确的SLE病史及长期激素、免疫抑制剂用药史，具备诺卡菌感染高危因素，与国内外文献报道一致。

肺诺卡菌病的临床表现缺乏特异性，病程可呈急性、亚急性，甚至慢性进展。常见表现为咳嗽、发热、咳痰、呼吸困难、胸痛。脓肿形成是肺外诺卡菌病的特征性改变，常见的有皮下及颅内脓肿，应注意与金黄色葡萄球菌迁徙灶和结核播散病灶鉴别。同时肺诺卡菌病的影像学也同样缺乏特异性，多表现为胸腔积液、空洞、结节、肺叶实变等，与普通肺部感染、肺结核、肺脓肿、肺癌等疾病影像学表现无明显区别。有报道显示，1/3的肺诺卡菌病患者的影像学表现为空洞形成，24%~58%表现为实性结节，10%~33%伴有胸腔积液。胸部CT若出现肺内多发结节从中央到外周分布趋势，可能提示存在肺诺卡菌感染。在临床上仅根据临床表现及肺部影像学很难诊断出诺卡菌感染。

肺诺卡菌病的确诊依赖于病原菌的分离与鉴定（痰液、皮肤脓液、血液、胸腔积液、BALF、活检组织培养等）。本病例最后能诊断得益于微生物室对送检的痰液、BALF标本的合理处理。本病例如果能对抗真菌治疗后左下肺未能吸收好转的病灶行组织活检及培养（经支气管镜肺活检或CT引导下经皮肺穿刺活检）则更有临床意义。在诊断肺诺卡菌病后需要注意的是，诺卡菌可通过血液循环播散至颅内，而中枢神经系统的诺卡菌感染病死率明显增加。因此在确诊肺诺卡菌病后，应尽早行头颅MRI检查，以免延误治疗而致患者死亡。

诺卡菌病首选治疗药物为磺胺嘧啶/复方磺胺甲噁唑，剂量宜大[50~100 mg/（kg·d），分次口服]，疗程要长（至少3～6个月，必要时1年）。其他可选药物有阿米卡星、头孢曲松、碳青霉烯类、利奈唑胺等。严重感染的病例则以磺胺类药物为主联合用药。本病预后与患者是否合并基础疾病、免疫功能状态、是否有全身播散以及是否及时诊治有关。

本病可治愈，但病死率高，可达14%～40%，多与诊断/治疗不及时有关。主要致死原因为诺卡菌败血症、致命性肺炎或脑脓肿。急性感染、播散性感染（累及2个以上器官）或中枢神经系统感染患者病死率会明显增加。

近年来，临床上免疫缺陷患者和结构性肺病（支气管扩张等）患者逐年增多，导致以曲霉为代表的侵袭性肺真菌病越来越多，临床医师对此已有足够重视，往往根据危险因素、临床表现、特征性影像学表现及微生物学结果容易作出判断。但以诺卡菌为代表的一些机会性致病菌感染，由于缺乏特征性的临床表现和影像学表现而容易被忽视，从而导致漏诊或误诊。因此。对于有高危因素的患者，如果常规抗感染治疗效果不佳，需要注意一些特殊病原体的感染，同时加强学科之间的合作，关注微生物学涂片及染色的一些特殊形态，指导临床医师早期诊断和治疗。

来源：重症肺言作者左鹏熊盛道

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