一天在门诊值班时，有一位70来岁的女性患者因呼吸困难加重而来紧急就医，她告诉医生，她在过去一周左右的时间里体重迅速增加。她最近平躺的时候会咳嗽和喘息，因此在晚上一直需要叠上四个枕头。

她既往的病史有：心肌梗死、心绞痛和高血压。

检查发现：血压140/80 mmHg，脉搏80次/分；听诊时双肺底有湿啰音，可听到第三心音。她的双下肢有严重凹陷性水肿，一直到骶骨。

我想我们会面临下面的几个问题：

①可能的诊断是什么?

②这种疾病的患者会出现各种各样的症状。你认为还会有哪些症状?

③造成这种疾病的原因是什么?

④你会进行哪些项目的检查?

⑤你在胸片上会看到什么特征?

⑥你用什么分级来评估病情的严重程度?

⑦你怎样治疗这个病人?

⑧地高辛中毒的特征、危险因素有哪些？

初步考虑是充血性心力衰竭。

充血性心力衰竭是一种由功能性或结构性疾病引起的综合征，这种疾病损害了心脏向身体充分灌注和输送氧气的能力。可以分别独立发生左心衰竭和右心衰竭，也可以合并为充血性心力衰竭。其中左心衰可以导致肺水肿。（表1，表2）

表1 左心衰的症状和体征表

表2 右心衰的症状和体征表

疾病的原因是高输出量或心脏异常的情况所导致的心脏衰竭。（表3）

表3 高输出量及心脏异常原因表

*肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）是一种遗传性疾病，是导致猝死的原因之一

血常规　评估贫血。

尿素氮和电解质　评估低蛋白血症、肾功能衰竭、电解质紊乱的情况。

肝功能检查　评估肝脏充血的情况。

甲状腺功能检查

B型利钠肽（BNP）　BNP是一种由心室心肌响应扩张而产生的肽类激素，是心室功能障碍的一个标志。BNP可引起尿钠排泄、利尿、舒张血管和肌肉放松。心力衰竭时BNP升高。

心电图　评估心律失常，左心室肥大和缺血性变化。

胸部X线检查

尿液检查

心肺功能检查

超声心动图　检查心脏结构异常，并评估心脏的瓣膜和心室功能。

冠状动脉造影　确诊冠心病的证据。

24小时动态心电图　评估心律失常。

具体可参考《急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》关于急性心力衰竭诊断流程（图1）。

图1 急性心力衰竭诊断流程（注：NT-proBNP：N末端B型利钠肽原）

图2展示了心力衰竭时胸部X线检查的典型结果：多达76%的急性充血性心力衰竭患者的胸部X线检查提示肺瘀血。急性肺水肿的胸部X线征象：肺泡纹理增多，水平裂积液，肋膈角圆钝。

图2 胸部X线

表4 纽约心脏协会心功能分级

让病人半卧位或端坐位。

高流量氧气。

开通静脉通道+抽血检查。

12导联心电图。

动脉血气分析。

胸片检查。

硝酸甘油（舌下含服），如硝酸甘油喷雾剂或片剂，用药时，确保病人的血压大于90毫米汞柱是很重要的。

吗啡5~10 mg/次。它有助于缓解焦虑和疼痛以及扩张静脉，减少心肌的氧气需求。

静脉注射速尿40~80 mg。它还有助于扩张静脉和利尿。

对于心房颤动患者，可以给予地高辛。

导尿有助于准确测量液体出入平衡。

超声心动图。

如果在最初的治疗过程中出现呼吸衰竭，最好让麻醉师尽早介入，考虑持续气道正压通气（CPAP）或无创通气（NIV）。如果上述治疗不能改善患者的病情，需要进一步使用血液透析或转入ICU病房（可使用正性肌力药物或血液滤过）。

考虑增加β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和螺内酯来控制心力衰竭。除了药物治疗以外，其他可以帮助改善病情的因素，比如生活方式的改变，包括运动、康复、戒烟和戒酒。可遵循《急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》关于急性心力衰竭治疗流程（图3）。

图3 急性心力衰竭治疗流程图

地高辛抑制Na/K泵，引起细胞内钙离子增加，增加心肌收缩力，并且治疗指数低。地高辛中毒可引起高钾血症和低钠血症——这是在细胞水平上抑制Na/K泵的结果，从而阻止了细胞吸收钾以交换钠。地高辛免疫抗原联结片段是地高辛中毒的解毒剂。

地高辛中毒特征　心律失常；恶心；呕吐；神志不清；黄视症（视物显黄症）；视物模糊；畏光；地高辛中毒心电图改变包括ST段压低，V₅、V₆中的T波倒置，呈“鱼钩样”改变，QT间隔缩短。

地高辛中毒的危险因素　老年人；低氧血症；酸中毒；有心肌病既往史；低钾血症、低镁血症、高钙血症；应用钙拮抗剂或β受体阻滞剂；肾功能损害；肺疾病；同时应用胺碘酮、奎尼丁、环孢素和维拉帕米。

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