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中重度过敏性鼻炎的阶梯治疗：单药与联合的决策
中重度过敏性鼻炎（AR）患者通常面临症状反复且密集地发作，这些症状不仅频繁出现，而且每次持续的时间较长，给患者的日常生活带来了持续的困扰。其生活质量因此受到显著损害，体现在睡眠障碍、日间精力不济、工作效率下降以及社交活动受限等多个方面。在临床治疗中，这类患者还常常遇到药物起效缓慢、症状无法得到充分或稳定控制等实际难题。因此，为这类患者群体构建一套层次分明、步骤清晰的标准化治疗路径，对于优化临床决策、提升治疗应答率，并最终改善患者的长期健康结局，具有至关重要的现实意义。
一、中重度AR的定义与疾病负担
根据ARIA指南的定义，中重度AR是指症状严重影响患者睡眠、日常活动、工作学习或生活质量的一类AR。《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》建议在评估AR严重程度时综合考量4个鼻部症状（喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞）和2个眼部症状的严重程度。我国中重度持续性AR患者约1.3亿。
二、初始治疗：单药起始
对于中重度AR患者，鼻用糖皮质激素是指南推荐的首选药物。临床研究显示，鼻用糖皮质激素能有效改善症状并降低发作频率。初始治疗阶段，建议连续使用至少2周，以达到稳定的抗炎疗效。对于中重度患者而言，2周仅为治疗初始阶段，抗炎疗程尚不充足，建议将强化治疗周期设定为4～8周。
三、升级治疗：联合策略
当单用鼻内皮质类固醇（INCS）控制不佳时，联合使用鼻用抗组胺药（INAH）是重要的升级策略。INCS和INAH在作用机制上具有互补性。INCS从源头抑制炎症，INAH快速拮抗组胺效应，两者联合可实现对AR症状的更全面控制。2025年EAACI更新的ARIA指南总体建议，鼻用抗组胺药联合糖皮质激素的复方制剂优于单一用药。多项研究表明，INCS联合INAH治疗中重度AR的疗效优于单药治疗。
四、联合方案的两种实现方式
联合治疗可通过两种方式实现：一是分别使用INCS和INAH两种单方制剂；二是使用固定剂量的复方鼻喷剂。固定剂量复方制剂可简化给药方案，提高患者依从性。目前已有奥洛他定莫米松鼻喷雾剂等复方产品在国内进入临床阶段。Meta分析显示，INCS联合INAH对中重度AR患者鼻部及眼部症状的改善效果优于单一药物治疗。一项针对中重度AR患者的回顾性研究显示，联合用药组治疗1个月后，喷嚏、鼻痒、流鼻涕、鼻塞等鼻部症状VAS评分均显著低于单一药物组，治疗显效率61.90%也显著高于单一药物组的37.84%；同时临床实践表明，联用相关药物还可明显缓解患者眼部症状，对于相关患者来说，联用药物的效果要优于单用加大药物剂量。
五、治疗决策的个体化
治疗路径的选择需考虑患者的症状特点、疾病严重程度、既往治疗反应以及药物可负担性等因素。对于以鼻塞为主的中重度患者，INCS应作为基础治疗；对于鼻痒、喷嚏症状突出者，可考虑INCS联合INAH的早期干预。治疗过程中应定期评估疗效，根据症状控制情况及时调整方案。
审阅：周蔚
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