导语

嗅觉减退、丧失、倒错和幻嗅可见于上呼吸道感染、慢性鼻窦炎、头部外伤、神经退行性疾病及药物等多种情况。嗅觉不仅影响饮食体验，也参与烟雾、燃气和变质食物的风险识别，并与营养、情绪和社会交往相关。近年来，嗅觉障碍逐步从门诊中的附带症状转变为需要独立询问、客观测量和病因分层的重要临床问题。

一、主动识别：准确描述障碍类型和疾病轨迹

患者常用“闻不到”概括不同感受，问诊时应区分嗅觉减退、完全丧失、气味辨别困难、闻到与实际不符的气味以及无外界刺激时出现气味。起病急缓、单侧或双侧、波动性、感染时间、鼻部症状、头部外伤和神经系统表现，有助于缩小病因范围。还需了解吸烟、职业暴露、药物使用及既往鼻部手术。

部分患者并未主动报告嗅觉问题，却表现为食欲下降、调味加重或对食物“没有味道”。味觉体验中很大一部分来自鼻后嗅觉，因此需要区分真正的基本味觉异常。持续单侧嗅觉变化、伴鼻出血或神经系统体征时，应提高对结构性和中枢性病变的警惕。

单纯询问不能准确反映嗅觉功能，标准化心理物理测试可评价阈值、辨别和识别能力，并与年龄、性别和人群常模比较。测试环境、气味材料、语言文化及患者认知状态均会影响结果，选择工具时应考虑本土化验证。重复测量有助于判断恢复趋势和治疗反应。

鼻内镜用于观察鼻腔通道、嗅裂、息肉和炎症，影像学则依据病史选择：怀疑鼻腔鼻窦阻塞或肿物时侧重鼻窦区域，伴神经系统症状或原因不明时可考虑中枢评估。实验室和电生理检查不应无差别开展，而应服务于具体鉴别问题。精准评估的核心是把主观体验、客观功能与病因证据相互印证。

由鼻腔炎症、息肉或结构阻塞导致的传导性障碍，应围绕原发鼻病开展规范治疗，并持续观察嗅裂区域和疾病控制状态。感染后或外伤后嗅觉障碍的恢复存在个体差异，需向患者说明自然病程和不确定性，避免承诺固定恢复时间。突然发生的嗅觉变化也应结合当时流行病学和伴随症状判断。

嗅觉训练因操作相对安全、可在家庭长期实施，已成为多类感受神经性嗅觉障碍的重要康复方式。训练需要使用多种气味、规律重复并持续记录，不是短期闻几次即可。其他治疗措施应基于病因、证据质量和患者风险个体化选择，避免无明确依据的多药叠加。

嗅觉受损患者应加强烟雾和燃气报警装置维护，注意食品保质期、冷藏和烹饪安全，并避免仅凭气味判断危险物质。食欲下降者可从食物质地、温度、颜色和基本味觉入手改善进食体验，必要时评估体重和营养状态。职业依赖嗅觉者还需要个体化的工作风险建议。

长期嗅觉丧失或倒错可能引发焦虑、抑郁和社交回避，临床沟通应承认其真实负担。通过阶段性复测、症状日记和明确复诊信号，可帮助患者理解变化并提高康复依从性。若出现认知、运动或其他神经系统异常，应及时转诊相关专业评估。

嗅觉障碍诊疗正在从模糊的症状描述走向标准化评估和病因分层。耳鼻喉科医生需要主动询问嗅觉、合理选择功能测试和影像检查，并将原发病治疗、嗅觉训练、安全教育和心理支持纳入连续管理。客观测量与患者体验相结合，是提高诊疗质量的重要基础。

审阅：崔琦

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