积累提升，砥砺前行

——CIT 2019基层医院冠脉介入论坛病例审稿会感受

上海市东方医院  张奇

张奇教授

01急性心肌梗死仍是基层医院接诊的重要病种

基层单位是接诊急性心肌梗死患者的“前线”区域，从今年基层论坛众多心梗投稿病例中也明显反映出了这一状况。心梗合并心源性休克患者的治疗仍是整个领域的难点，特别是在基层单位，受限于各种辅助设备的缺少，患者的预后可能会出现不同。本次审稿中出现了急性左主干闭塞、心梗合并心源性休克等极其危重的病例，提示着基层单位开展介入治疗所面临的挑战。

在此次的投稿病例中，出现了很多左主干、慢性完全闭塞（CTO）等复杂病例，让我充分感受到了基层单位在冠脉介入治疗领域所取得的长足进步，这也与我国的总体发展趋势相符。当代微信、网络等途径提供了更多的学习机会，特别是对于基层单位医生来讲，通过这些途径获取知识的便利性大大增加，有助于其临床治疗技术的进步。与此同时，也必须清醒意识到，在基层开展复杂病例治疗，没有旋磨、血流动力学辅助等足够的设备支撑以及操作经验欠缺，单纯盲目地进行此类病例的介入操作，无疑将增加患者所面临的风险。

03策略制定、并发症处理等能力仍有待于进一步提高

介入治疗策略的制定，如急诊患者多支血管病变、分叉病变、CTO等病变的处理策略制定上仍有所欠缺，这也可能与基层单位经验受限相关。对于各种常见问题，例如先处理哪支血管，如何安全、有效的处理等方面，还有很大的提升空间。对于无复流、穿孔、器械脱载等并发症的处理上，同样还需要进一步提高。

经历过去几年的快速发展和积累，基层单位冠脉介入治疗水平已有了很大的进步，但必须清醒意识到，与大中心相比仍有巨大的提升空间。这种差距一定程度上受限于基层单位的医疗硬件设施，但更大程度上取决于医生本身的治疗理念和治疗策略。审稿会最终选出10例有代表性及教育意义的病例在CIT2019基层论坛进行现场交流，同时也安排专家针对病例本身介绍自己的治疗计划，通过“点对点、面对面”的方式进行点评，给广大介入医生提供交流和学习的机会。

病例一介绍：急诊左主干（LM）闭塞及围手术期治疗

吉林省吉林中西医结合医院   王飞

患者男性，85岁，因突发心前区疼痛1.5小时入院。入院查体：血压100/60 mmHg，心率75次/分，律整，心音低弱。急诊心电图：Ⅰ、aVL、V1~V6导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低。CK-MB正常，cTnI：0.07 ng/ml。诊断：冠心病 急性广泛前壁心肌梗死、心功能Ⅰ级（killp分级）。

入院后69分钟开始冠脉造影（2:24），显示LMm100%闭塞，RCA（-）；2:29送Sion GW至LCXd，LMd 99%狭窄，球囊14 atm ×5 s后，LMd 90%狭窄，LADp 85%狭窄 TIMI 2级，球囊12 atm ×5 s。反复予以硝普钠后，LADp-m植入支架3.0 ×21mm，LM-LADp植入支架4.0 ×21 mm、14 atm ×5 s，再次予以硝普钠后，LM支架内球囊4.5 ×12 mm、18 atm ×3 s后扩张，TIMI血流3级。结束手术。

术中LM开通后患者血压降至60/30 mmHg，发生持续性室性心动过速，予以胺碘酮150 mg静注，1 mg/min持续静点，多巴胺5 μg/kg·min静点，去甲肾上腺素8 μg/min静点，术中患者血压维持在90~60/50~30 mmHg，术后血压80/50 mmHg、心率80次/分、胸痛基本缓解。术后用药：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀；替罗非班持续静点48小时；肝素钠持续静点48小时；呋塞米静注。术后持续予以去甲肾上腺素4 μg/min，多巴胺5 μg/kg·min静点，患者血压维持在100~80/70~50 mmHg，心率80次/分左右。

于发病58小时时，患者突然咯血痰，急检肺部CT：肺水肿、感染。予以多巴酚丁胺持续静点，呋塞米静注，液体入量1000 ml/d，出液量2500-3500 ml/d，加服螺内酯。于术后第9天复查肺部CT明显好转。去甲肾上腺素应用4天，多巴胺、多巴酚丁胺应用12天，患者于术后16天出院，出院时血压在90/60 mmHg左右，心率75次/分左右，无胸闷、呼吸困难，可自行于室内活动，无不适感。NT-proBNP在患者入院时为800 pg/ml，心衰时3200 pg/ml，心衰好转后逐渐下降至2000 pg/ml，出院前再次升高至3600 pg/ml。但病人无不适感。心脏彩超示左房内径3.02 cm，左室心尖部变薄、运动幅度减低、局限性膨出、矛盾运动、射血分数（EF）52.8%。

出院医嘱：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、呋塞米、螺内酯、美托洛尔、贝那普利。出院1个月随访，心脏彩超：左房内径3.92 cm，左室前壁薄厚不均匀，心尖间壁变薄、运动幅度减低、EF 62.6%。NT-proBNP：1700 pg/ml。病人无明显不适，活动正常。

病例一点评：左主干急性闭塞STEMI患者PCI策略选择

首都医科大学附属北京友谊医院 黄榕翀

此例左主干病变STEMI PCI，诊断明确，急诊冠脉造影时机比较及时，介入治疗策略基本正确，药物治疗和术后监测治疗比较全面，但需要注意以下几个问题。

首先，急诊冠脉造影前已根据心电图高度怀疑左主干或相当左主干病变，应在术前就要考虑围术期低血压、恶性心律失常和心衰发生可能性及对策，术前评估肾功能、血钾、BNP或NT-proBNP，术后24 h内及时复查。患者发生室速，血钾的监测和数值与临床转归有关，需要注意。同时一旦发生室速，除了药物治疗，血流动力学不稳定时及时电复律治疗，心梗后需要对是否植入ICD进行评估。STEMI尤其是前壁心梗后，一旦发生心衰，可早期使用重组人脑利钠肽等药物，使用正性肌力作用药物需审慎评估。

其次，术者交代术中及术后患者血压低，术前血压情况不明，即便血压稳定，这种高龄、左主干STEMI患者，应该IABP准备，随时根据情况予以IABP支持下介入治疗。

再者，对于导丝通过、球囊第一次扩张后冠脉造影如果前向血流恢复，尤其患者既往未有心绞痛发生，即缺乏缺血预适应，要注意第二次扩张时机。术者术中选择扩张后等待是非常明智的，是避免再灌注损伤的有效方法。对球囊扩张后前向血流恢复后选择直接支架植入还是择期支架植入要根据术中情况决定，该患者血栓负荷低，主要病变在LM-LAD近段，冠脉造影可以较好判断管腔狭窄程度，但如果仅处理LM-LAD病变，在IVUS指导下可能更佳。但在基层医院，目前普遍未配备IVUS，可以根据经验和既往有关左主干分叉病变主干支架直径评估计算公式选择合适直径的支架。STEMI急诊手术，尤其患者血液动力学状况不稳定，无复流或慢血流的判断需要考虑是否与低血压状态有关，应避免反复球囊扩张，尽可能缩短介入治疗操作时间。

最后，根据目前中外STEMI治疗指南，不推荐PCI术后常规使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂和肝素，本例患者手术过程尚顺利，血栓负荷不重，未见严重相关并发症，使用抗栓药物应审慎，尤其85岁高龄、肾功能不明确的患者要考虑增加出血风险。

病例二简介：山重水复疑无路，柳暗花明又一村

——齐头闭塞CTO开通 1例

宿州市第一人民医院   户学敏

病例特点

女性，76岁，农民。主诉：阵发性胸痛3天。既往史：高血压病史4年，最高血压190/110 mmHg，不规则口服降压药物；无糖尿病史；脑梗死病史1年，否认烟酒嗜好。入院体检，血压：184/85 mmHg，心肺听诊无阳性体征。辅助检查如下。心电图：下壁异常Q波，前壁R波递增不良，ST-T变化。心脏彩超：左房、右心增大，室间隔增厚。肌钙蛋白：0.12 μg/L；BNP：780 pg/ml。入院诊断：①冠心病，不稳定型心绞痛；②高血压病3级（很高危）。

冠脉造影结果

LAD自开口发出后闭塞，D1近段狭窄90%，LCX近段70%狭窄，右冠全程弥漫性狭窄，近段最重90%，可见朝左冠提供侧支循环。

介入处理分析及策略

按照CTOCC CTO-PCI流程图，首先进行双侧造影，该病例双向造影显示闭塞段不长，闭塞段开口在哪里？仔细分析，左侧造影可见D1开口90%以上狭窄，可以先扩张D1开口，找到LAD开口，再进行穿刺。对于基层医院无IVUS情况下前向可以选择采用平行导丝技术。

手术过程如下。送Sion导丝至D1远端，Sprinter 1.5×15 mm球囊扩张近段，D1扩张后造影显示LAD闭塞开口位于D1发出处，微导管Corsair支持下FilderXTR未能通过病变，更换指引导丝GAIA2穿刺近端纤维帽，调整指引导丝方向GAIA2至LAD远端，对侧造影在真腔，微导管Corsair无法跟进，Sprinter1.25×15 mm球囊逐次跟进扩张，交换Sion导丝，Sprinter 2.0×15球囊扩张， Firebird 2.5×23 mm及Firebird 2.75×29 mm支架串联，LM-LAD选择Firebird 3.5×23 mm支架Crossover术式12 atm释放，左主干近段球囊4.0×9 mmPOT后造影，手术成功。

心得体会

①齐头CTO病变正向开通难度较大。如何判定CTO血管开口位置及走形非常重要，本例应用双侧造影及球囊首先扩张边支的方法成功。②齐头CTO病变开通使用微导管有利于控制导丝方向。③齐头CTO病变使用锥形头端穿刺型导丝利于开通血管。④ IVUS在齐头CTO病变中便于判断开口起源位置及闭塞口部钙化情况。⑤正逆向结合开通齐头CTO病变是努力的方向。

病例二点评：流程图为CTO规范化治疗提供了有益指导

空军军医大学（第四军医大学）西京医院   李妍

介入技术在中国得到空前发展，越来越多的基层医院开始了复杂冠脉介入治疗，甚至包括CTO病变，此病例非常经典地体现了基层开展CTO的探索过程。CTOCC治疗流程、亚太APCTO-club治疗流程的推广，给广大医生指出了标准路径。但基层实施过程中往往不能十分到位，还有很多需要完善的地方。此病例结合病史突发胸痛3天及入院后肌钙蛋白轻度升高，可以诊断NSTEMI。但造影提示LAD短闭塞，右冠优势型且近端存在75%~80%狭窄，呈稳定病变，并经PD-间隔支给左冠提供侧支循环，推测是在高度狭窄基础上的相对急性闭塞。术者开通策略正确，应首先开通闭塞的LAD，再择期处理右冠。

此例的优点在于谨慎细致，没有贸然盲目探寻LAD开口，而是按照流程推荐，实施双侧造影，首先导丝保护并小球囊扩张较大的对角支开口，从而为清晰判断血管开口及走形提供了良好基础，最后开通结果良好。但是仔细分析，仍然存在很多需要改进的地方。①术前应进行CTO评分以加深对CTO病变的认识。此病例无钙化，锥形头端（D1以远），闭塞段长度10 mm左右，因此评分0分，属于开通比较容易的一种。②双侧造影时造影时间不够长，有些细节并未看清。对侧支循环的分析应当更加仔细。③对于真正意义的无残端CTO，应当经穿隔支或对角支做IVUS，判断LAD开通所在位置，而不是仅仅根据造影（有时会误判）。④当GAIA2导丝进入对角支且走形顺利时不宜轻易放弃。应确认远端后，经微导管更换工作导丝，首先巩固战果，再进一步实施LAD开通。否则在尝试通过LAD时有可能导致夹层扩大损失对角支。⑤LAD开通后也应开通对角支（难度不大），以获取最大获益。⑥最后LAD-LM Crossover植入支架，应在导丝保护中间支及回旋支的前提下进行。⑦尽可能做IVUS优化支架植入效果，尤其是左主干部位。⑧LAD开通良好，但远端血管床出口过小，应充分给予硝酸甘油或硝普钠，必要时进行远端弥漫性病变的极低压力POBA（4-6 atm），改善远端出口。