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本期作者：中南大学湘雅二医院 汤晓涵
阅读要点提示
糖尿病患者在不同时期（儿童青春期、妊娠期高血糖）或不同疾病状态（住院、围手术期、合并感染、类固醇糖尿病）下，胰岛素的使用指征、种类选择以及治疗剂量可能需要进行相应调整，本文就以上特殊情况下胰岛素使用的注意事项进行介绍。
在我国儿童青少年糖尿病以1型糖尿病（T1DM）为主（占85%～90%）,诊断为2型糖尿病（T2DM）的儿童青少年比例也逐渐上升。此外，青少年的成人起病型糖尿病（MODY）也占据一定比例，因此，对儿童青少年糖尿病患者需要明确诊断，采取相应的治疗。
儿童青春期糖尿病患者需要明确糖尿病诊断分型：
此外，在患者具有糖尿病症状、严重高血糖、酮症或酮症酸中毒时需要启用胰岛素治疗；若诊断考虑MODY，则根据基因突变情况予以口服降糖药物或联合胰岛素治疗。
T1DM患者可予胰岛素泵或基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗方案；T2DM患者可考虑予每日1次中效胰岛素或基础胰岛素类似物治疗，在代谢稳定后2～6周后过渡至单一的二甲双胍治疗。
患儿在不同时期对胰岛素剂量的需求不同，青春期儿童由于拮抗胰岛素作用激素增多，胰岛素剂量需要增加。
儿童糖尿病患者每日胰岛素总剂量一般为0.5～1.0 U/(kg·d)，3岁以下建议0.5 U/(kg·d)起，“蜜月期”通常＜0.5 U/(kg·d)，一般青春期前（除“蜜月期”之外）需要调整胰岛素剂量至0.7～1.0 U/(kg·d)，青春期为1.0～1.5 U/(kg.d)，个别可达2.0 U/(kg·d)。
妊娠期高血糖可分为妊娠期糖尿病、妊娠期显性糖尿病和孕前糖尿病，妊娠期高血糖患者推荐使用胰岛素治疗，其血糖控制目标较严格。
建议对处于妊娠期的糖尿病患者进行基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗或者胰岛素泵治疗，推荐选择的胰岛素包括短效或速效胰岛素（人胰岛素、门冬胰岛素、赖脯胰岛素），以及中效的人胰岛素和长效胰岛素类似物（地特胰岛素和甘精胰岛素）。
空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol/L；餐后1 h血糖5.6～7.8 mmol/L；餐后2 h血糖3.9～6.7 mmol/L。
孕期HbA1c目标为6.0%～6.5%；妊娠中晚期HbA1c目标为＜6%。
孕中晚期胰岛素需要量较前期增加，因此孕中晚期患者的胰岛素剂量可适当增加。
若患者出现孕期妊娠剧吐或孕晚期使用糖皮质激素促胎儿肺部成熟，其胰岛素剂量则需根据情况进行适当减量或增加。
分娩后胰岛素需要量显著下降，对于诊断为妊娠期糖尿病的患者在分娩后可停用胰岛素；而对于诊断考虑糖尿病合并妊娠和妊娠期显性糖尿病的患者，其分娩后胰岛素剂量至少减少1/3，同时加强血糖监测，避免发生低血糖。
住院患者发生高血糖可由于自身糖尿病或应激性糖尿病引起，院内高血糖会增加患者发生并发症的风险，住院患者在血糖水平持续高于7.8 mmol/L的情况下可能需要接受治疗。
对于血糖持续大于10.0 mmol/L的糖尿病住院患者，建议启用胰岛素治疗。
对于合并糖尿病急性并发症（如糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷）或其他危重疾病时，建议采用胰岛素治疗。
对于非危重症住院患者，可采用胰岛素皮下注射的方式进行治疗，胰岛素剂量可根据患者进食情况、体重水平等进行设定，推荐采用基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗方案。
对于合并糖尿病急性并发症或合并其他危重疾病的患者，推荐使用胰岛素静脉输注治疗。
根据患者入院原因及疾病情况，建议对患者分三层进行管理，设定不同的血糖控制目标。
对新诊断、非老年、无并发症、低血糖风险低或需要行精细手术的患者，可采用严格的血糖控制目标（空腹或餐前血糖4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h或随机血糖6.1～7.8 mmol/L）；
对心脑血管疾病高危人群伴稳定心脑血管疾病、使用糖皮质激素治疗、行择期手术或入住外科重症监护室（ICU）的患者，可采用一般的血糖控制目标（空腹或餐前血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h或随机血糖7.8～10.0 mmol/L）；
对低血糖高危人群、因心脑血管疾病入院、中重度肝肾功能不全、75岁以上老年患者、预期寿命＜5年、精神智力障碍、行急诊手术、胃肠内或外营养或入住内科ICU的患者，可采用宽松的血糖控制目标（空腹或餐前血糖7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h或随机血糖7.8～13.9 mmol/L）。
围手术期患者由于禁食、术中处于麻醉状态等因素，多采用胰岛素治疗，持续高血糖易引起围手术期患者感染风险增加、伤口愈合时间延长，而低血糖的发生容易出现心、脑血管事件，因此需要加强血糖监测，及时调整胰岛素剂量维持血糖在目标范围。
对于择期手术，一般根据患者血糖控制情况、临床状况以及手术类型决定是否需要启动胰岛素治疗。
对于急诊手术，需要尽快完善术前准备，推荐予以胰岛素静脉输注治疗。
大多数行择期手术的患者，建议其血糖控制在7.8～10.0 mmol/L；若患者低血糖发生风险低、手术较精细，建议血糖控制在6.1～7.8 mmol/L；对具有严重合并症或低血糖风险高的患者，血糖目标可放宽至10.0～13.9 mmol/L。
术前：行皮下胰岛素治疗的患者，手术当日患者的基础胰岛素剂量可减为原剂量的60%～80%长效胰岛素或50%中效胰岛素，并停用短效或速效胰岛素。
术中：根据手术大小及患者病情危重情况每0.5～1 h（危重患者或行大手术患者）或每1～2 h（一般患者）监测血糖，维持血糖在目标范围内，根据血糖调整胰岛素输注速度。术中可同时输注5%葡萄糖溶液防止低血糖。若术中发生血糖＜3.9 mmol/L，需要立即停止胰岛素输注，并予50%葡萄糖溶液10～15 g静脉推注，15 min后复测血糖，维持血糖至少5.6 mmol/L。
术后：在患者恢复正常饮食前继续予胰岛素输注降糖治疗，同时补充葡萄糖维持能量；恢复正常饮食后可进行胰岛素皮下注射治疗，不能进食的患者可以仅予以基础胰岛素治疗，正常进食者可予以基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗。
糖尿病患者由于血糖控制不佳易罹患全身各组织器官的感染，而感染的发生可引起难以控制的高血糖并诱发急性并发症，形成恶性循环。在糖尿病患者合并感染时，需要在严格控制血糖的基础上进行有效的抗感染治疗。
糖尿病患者合并感染时首选胰岛素治疗。
糖尿病合并感染可短期予胰岛素强化治疗，至感染控制为止。具体治疗方案可为基础联合餐时胰岛素、胰岛素泵或预混胰岛素每日多次注射。具体血糖控制目标可参考本章节住院患者小节内容。感染控制后，血糖水平可下降，需要及时减少胰岛素剂量，避免发生低血糖。
类固醇糖尿病是由于内源性或外源性糖皮质激素水平增多或作用增强引起。内源性糖皮质激素分泌增多者以病因治疗为主；外源性糖皮质激素使用者应在原发疾病病情控制的前提下予以最小有效剂量治疗。
类固醇糖尿病患者治疗首选胰岛素。
对于外源性类固醇糖尿病患者，需要根据激素效应时间选择胰岛素种类：
对于内源性类固醇糖尿病者，应积极治疗原发病因。
类固醇糖尿病的血糖控制目标为餐前血糖＜7.0 mmol/L；餐后血糖＜10.0 mmol/L；重症患者可放宽为随机血糖＜15.0 mmol/L。
要点总结
关于儿童青少年糖尿病患者每日胰岛素总剂量，以下说法错误的是（ ）
A．儿童糖尿病患者胰岛素总量多为0.5～1.0 U/(kg·d)
B. 3岁以下建议0.5 U/(kg·d)起
C. 青春期前（除“蜜月期”之外）一般为0.7～1.0 U/(kg·d)
D. 青春期多为1.0～1.5 U/(kg.d)
E. 青春期儿童胰岛素剂量需要减少
关于住院糖尿病患者降糖治疗，以下说法正确的是（ ）
A．血糖持续大于10.0 mmol/L的糖尿病住院患者，首选口服降糖药治疗
B. 对合并糖尿病酮症酸中毒的患者，予胰岛素静脉输注治疗
C. 对合并中重度肝肾功能不全的糖尿病患者，采用严格的血糖控制目标
D. 对合并糖尿病高渗昏迷的患者，予胰岛素静脉输注降糖治疗
E. 75岁以上老年糖尿病住院患者空腹血糖目标为4.4～6.1 mmol/L
昨日习题解答
患儿，12岁，体重减轻10斤就诊。血压120/80 mmHg，身高165cm，体重65kg。查空腹血糖12 mmol/L，2hBS 18 mmol/L，HbA1c 8.8%，血酮（-），肝肾功能正常。推荐起始药物治疗方案为（ E ）
A．二甲双胍
B. 甘精胰岛素
C. 阿卡波糖
D. 格列美脲
如何处置胰岛素治疗的不良反应？
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