作者：复旦大学附属中山医院心内科 黄浙勇 副主任医师

微弹簧圈应用历史悠长，主要应用于脑动脉瘤、胃肠道出血、外周血管性疾病等，近年来也用于冠状动脉穿孔栓塞治疗。各种微弹簧圈和输送微导管的介绍详见相关网站(www.evtoday.com/)^[1]。

Tornado®栓塞微弹簧圈（Cook）为不透X线的柔软的铂金丝所制，一级螺旋结构较细，可随血管形状塑型，可有效栓塞小动脉，是国内最常用的冠脉穿孔栓塞弹簧圈^[2]。

本节在简要介绍Cook弹簧圈栓塞基本操作技巧基础上，重点关注CTO侧枝穿孔的双向栓塞治疗。

一、【弹簧圈栓塞技巧】^{[1, 3]}

1、微弹簧圈选择

为保证释放后充分贴壁，弹簧圈直径最好稍大于靶血管直径（如25%）^[3]。由于需要栓塞的末梢冠脉或侧枝血管的直径大约1-2mm，因此推荐选择直径2-3mm（锥形渐细）、长度20mm的Cook微弹簧圈（型号MWCE-18S-3/2-Tornado，图1）。

图1  MWCE-18S-3/2- Tornade主要参数

2、微导管选择

Tornado微弹簧圈金属丝的直径为0.018”，因此微导管内径必须≥0.018”。由于Corsair微导管头端内径只有0.015”（0.38mm），因此需要更换为Finecross微导管（内径0.018”，0.45mm）才能兼容Tornado微弹簧圈。

3、微导管到位

微导管超选择性造影确认微导管头端位置、穿孔位置，确保微导管所在血管为穿孔源血管。微导管头端距离穿孔点5-10mm左右为宜。若距离过大，则心肌梗死范围过大；若距离过近，铂金丝可能穿出穿孔点，进入心包腔。

4、冲洗微导管

在输送微弹簧圈前需要用生理盐水冲洗微导管，以排空残存血液或造影剂。Cook为纤维涂层微弹簧圈，可快速诱发血液形成血栓；而微导管内造影剂则可增加微弹簧圈输送时的粘滞阻力。

5、推送微弹簧圈

尽管Cook弹簧圈可用生理盐水冲洗推送，但谨慎起见，一般使用导丝推送。首先装载弹簧圈进入微导管（图2），然后采用普通工作导丝即可将导丝推送出微导管。其要点是尽量快速到位，避免“栓塞”于微导管内。弹簧圈头端出微导管后，若继续前送受阻，需要稍后撤微导管，强力推送可能穿出血管外。

图2  弹簧圈装载。装载套管完全推入微导管，与微导管接头锁定，推送杆芯将弹簧圈尽可能远的送入微导管。（）

6、重复栓塞

Cook弹簧圈释放后，确定弹簧圈形态、位置和效果。弹簧圈释放形态有助于预判栓塞部位和效果（图3）。弹簧圈可快速诱导局部血栓形成，如10-30秒钟后仍有渗漏，可重复栓塞。

图3  弹簧圈释放形态。1和2呈“螺旋蜷缩状”，说明局部空间较大，提示释放于小血管外（心包内）；3呈伸展状，形态走向与小血管一致，为有效栓塞。

二、【CTO侧枝穿孔的双向弹簧圈栓塞】

CTO病变逆向开通越来越普及，随之而来的是侧枝通道穿孔也越来越多。侧枝通道穿孔的严重性与穿孔部位有关：室间隔侧枝血管穿孔，往往破入左心室或右心室，甚少破入心包腔导致心包压塞；心外膜下侧枝扭曲，周围缺乏心肌组织和脂肪结缔组织支撑，不但容易穿孔，穿孔后也容易心包填塞。

与一般小血管穿孔不同，侧枝穿孔需要二步造影确定穿孔点位置和血流来源。①微导管轻力造影：CTO导丝通常在微导管支持下操作，由于微导管阻断部分血流，造影剂外渗现象不易发现。一旦怀疑侧枝穿孔，微导管造影可更好的确认穿孔的精确位置和严重程度。强调轻力，是因为大力推注造影剂可能导致穿孔的扩大。②双侧造影：由于侧枝血管的血液来源具有双源性，因此开通CTO病变后，侧枝穿孔封堵可能需要双向栓塞（图4）。

接下来我们以2个病例阐述侧枝穿孔的双源出血特性、及双向弹簧圈栓塞技术的应用。

图4  双向弹簧圈栓塞的示意图

三、【双向栓塞病例1】（图5系列）

图5-1  侧枝穿孔发生。 62岁女性，不稳定性心绞痛。造影见前降支中段CTO病变，钝缘支向前降支提供心外膜下侧枝循环（A）。右冠临界病变。拟行经钝缘支逆向开通前降支CTO。6F EBU3.5+Guidezilla加强支撑，Corsair微导管在Sion导丝引导下经“回旋支-钝缘支-侧枝-前降支”成功送至前降支远端（B），微导管造影（C）和指引导管造影见心外膜下侧枝穿孔（D）。

图5-2   逆向开通CTO。更换Gaia1导丝成功逆向通过闭塞段（A-B），延长导丝帮助下更换为150cm Finecross微导管并逆向推送至前向GC内，RG3导丝体外化，前向送入130cm Finecross微导管至前降支远端（C），正向送入Sion导丝，撤出正向微导管，正向导丝就位（D）。

图5-3  双向弹簧圈栓塞。撤出逆向Guidezilla，回撤RG3导丝，经逆向Finecross微导管送入第一个弹簧圈栓塞穿孔部位（A，弹簧圈1）。前降支闭塞病变处球囊扩张后植入支架（B），复查造影示心外膜下侧枝仍有造影剂外渗，正向送入Finecross微导管至穿孔近端定位（C），然后经正向Finecross微导管送入第二个弹簧圈栓塞穿孔部位，复查造影示外渗消失（D，弹簧圈2）。床旁心超检查见中等量心包积液，心包穿刺抽出新鲜血液240ml。

图5-4  最后造影结果。

四、【双向栓塞病例2】（图6系列）

图6-1  造影和左冠PCI。54岁男性，活动后胸痛10余年。造影见左主干狭窄60%，前降支近中段长病变狭窄80%伴钙化。回旋支较小。右冠起始部完全闭塞。左冠提供右冠中远段侧枝循环，心尖部心外膜下侧枝迂曲（A，箭头）。PCI策略：鉴于右冠开口闭塞，无法确定开口位点，也无法提供良好支撑，故首选逆向径路开通。先于前降支-左主干植入2枚支架，完成左冠PCI（B），然后开始逆向开通右冠CTO。

图6-2  侧枝穿孔和逆向栓塞。拟行逆向技术开通右冠CTO病变，0.014”Sion引导150cm Corsair微导管通过心尖部心外膜下侧枝送至右冠远段，先后尝试FielderXTR、Gaia3、Pilot200、CP12均不能逆行通过右冠闭塞段（A）。由于心外膜下侧枝极度扭曲，微导管也无法送至右冠近中段。逐撤出微导管，造影见侧枝穿孔（B），经逆向微导管送入3枚2*2mm弹簧圈，堵塞成功（C-D）。

图6-3   侧枝的正向栓塞。逆向失败后改用正向技术，未成功。尝试经间隔支逆向介入，150cm Finecross微导管支持下CP20逆向推送至前向GC内，换入RG3导丝体外化，常规球囊扩张、IVUS检查后完成右冠PCI治疗。复查造影时发现后降支分支（原心外膜下侧枝封堵段的右室侧）明显穿孔，局部造影剂残留伴外渗（A）。同时间隔支也可见少量造影剂外渗（B）。此时患者出现胸闷、烦躁、大汗等心包填塞症状，血压从120/70mmHg下降至70/40mmHg，立即予剑突下心包穿刺并抽吸出500ml积血。同时调整Finecross微导管至穿孔近端，确定穿孔位置后，间隔支穿孔部位用弹簧圈1枚栓塞（C），后降支分支用弹簧圈2枚栓塞（D），复查造影示外渗消失。

图6-4  最后造影结果。

【附：弹簧圈栓塞机制】

（1）机械阻塞：尽管螺旋状结构可增加横截面直径，但纤细的弹簧圈往往不足以完全阻塞血流。

（2）血栓形成：弹簧圈诱发的涡流、表面正电荷吸引负电荷的血小板和凝血因子、Cook微弹簧圈表面的致凝性合成纤维（最重要），可有效诱导血栓形成。

（3）血管炎：弹簧圈可诱发血管内膜炎，进一步促进血栓形成和纤维化，最终永久性期闭塞。

【参考文献】

1. Katsanos K, Patel S, Dourado R, et al. Lifesaving embolization of coronary artery perforation. Cardiovasc Intervent Radiol, 2009, 32: 1071-1074.

2. Cook官网. .

3. Ponnuthurai F A, Ormerod O J, Forfar C. Microcoil embolization of distal coronary artery perforation without reversal of anticoagulation: a simple, effective approach. J Invasive Cardiol, 2007, 19: E222-225.

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