患者中年男性，病程2月，缓慢起病，临床表现为胸闷及干咳，无发热，胸部HRCT示两肺新见多发斑片状模糊影，两中上肺野病灶呈弥漫分布（图1），临床初步诊断间质性肺病。入院后完善检查寻找间质性肺病的病因。血常规示白细胞计数 6.3×10⁹/L, 中性粒细胞绝对值 4.0×10⁹/L, 血红蛋白量147g/L, 血小板计数 220×10⁹/L。血沉 26 mm/h。凝血四项、D二聚体、大便常规、尿常规、肝肾功能及心肌酶均正常。C反应蛋白 11.7 mg/L↑, 免疫球蛋白IgG 5.2 g/L, 免疫球蛋白IgM 0.25 g/L白介素10 4.67 pg/mL。 炎症二项、痰抗酸杆菌涂片、G试验、GM试验、EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA、传染病十项、痰培养、痰真菌培养未及异常。自身免疫性肌炎抗体、自身抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。临床初步排除自身免疫系统疾病及感染等相关因素继发间质性肺病。

图1 胸部HRCT示两肺新见多发斑片状模糊影，两中上肺野病灶呈弥漫分布。

结合患者发病前因滤泡性淋巴瘤（FL）复发，肿瘤医院行PI3K抑制剂治疗5月余病史，对比患者治疗期间多次胸部HRCT检查发现肺部病变呈游走性，进行性发展，患者入院后肺功能+弥散量检测示轻度混合型通气功能障碍，弥散功能中-重度降低。

为了进一步证实临床诊断，该患者行经支气管经肺活检（TBLB）及肺泡灌洗液送检。

肺泡灌洗液：未查见恶性肿瘤细胞；细胞分类示中性粒细胞 30%，淋巴细胞 25%，组织细胞 45%；真菌培养、抗酸涂片、GM试验及Xpert等检查均阴性。

肺组织病理示肺实质成分为主（肺实质约占90%，气道成分约占10%）。 肺实质示肺泡结构尚存。肺泡间隔轻度纤维性增宽，肺间质见成纤维细胞增生、个别马松小体形成。肺间质散在慢性炎症细胞浸润诊断意见：组织学可符合机化性肺炎，结合临床药物性肺损伤不能排除（图2）。

图2 右肺上叶支气管镜活检示肺实质成分为主（肺实质约占90%，气道成分约占10%）。肺实质示肺泡结构尚存。肺泡间隔轻度纤维性增宽，肺间质见成纤维细胞增生、个别马松小体形成。肺间质散在慢性炎症细胞浸润。诊断意见：组织学可符合机化性肺炎，结合临床药物性肺损伤不能排除。

患者诊断抗肿瘤药物相关间质性肺病明确，住院期间予以甲强龙40mg qd×6天抗炎，复方磺胺甲噁唑片（SMZ） 2片qd 预防卡氏肺孢子菌肺炎，辅以抑酸护胃补钙等对症治疗。患者症状改善，出院继续口服泼尼松 15mg bid，一月后复查胸部HRCT提示肺部病变较前明显吸收（图3），后激素逐渐减量，目前泼尼松口服剂量为10mg qd抗炎，患者胸闷咳嗽症状消失。

图3 胸部HRCT（激素治疗1月后）示两肺弥漫性病变较前明显吸收好转。

药物性肺损伤的临床表现多种多样，其中最常见的药物性肺损伤是药物引起的间质性肺病（DILD）。近年来，随着临床肿瘤学的快速发展，大量新型抗肿瘤药物获得批准上市并广泛应用于临床，抗肿瘤药物相关间质性肺病的发病率也呈现逐年升高的趋势。常见的引起药物相关性间质性肺病的抗肿瘤药物，如化疗药物博来霉素、环磷酰胺、甲氨蝶呤等，小分子靶向药物如TKI类（吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼等）以及近几年涌现的免疫检查点抑制剂ICI类药物如帕博利珠单抗、阿替利珠单抗等均有报道。

滤泡性淋巴瘤（FL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中的一种亚型。FL一线治疗后约有20%的患者在2年内复发，复发的患者预后更差，且随着复发次数和治疗线数的增加生存预后进一步下降。在B细胞淋巴瘤中，PI3K/AKT信号途径被高度激活，抑制PI3Kδ可降低B细胞来源的淋巴瘤细胞在肿瘤微环境中的增殖、迁移和存活。PI3K抑制剂应用于复发性FL患者的后线治疗已被FDA批准，随着临床治疗例数的增加，发现该类抗肿瘤药物有较高的毒性反应，尤其是免疫相关不良反应（irAE）。

由于DILD临床表现多样且缺乏特异性的诊断方法，且容易与肺部原发疾病进展、感染性疾病或其他系统疾病引起的肺部症状混淆，造成临床上对该病的误诊和漏诊。

DILD发生与药物使用时间关系不确定，有患者用药当天即发生，也有在用药几个月以后才发生，因此需要临床医师仔细询问病史及用药情况。该类疾病的临床表现亦缺乏特异性，从无症状到严重的呼吸困难均可出现，同时可伴有发热、乏力的全身症状。

作者 南京大学医学院附属南京鼓楼医院 呼吸与危重症医学科 马苗  曹孟淑

- 南京大学医学院附属南京鼓楼医院-

曹孟淑

• 医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师、呼吸与危重症医学科行政副主任。

• 江苏省第五期“333”工程人才、南京市十三五卫生青年人才工程第一层次人才、南京鼓楼医院呼吸内科学术学科带头人后备人才。任中华医学会呼吸病学分会间质病学组副组长、中华医学会呼吸病学分会第九、第十届青年委员会委员、中国医师协会呼吸医师分会人才工作委员会委员、中国抗癌协会肿瘤呼吸病学专委会常委、中国老年医学会呼吸医师分会间质性肺疾病工作组委员、中国康复医学会呼吸康复委员会危重症康复学组委员、中国研究型医院学会罕见病分会理事、中国罕见病联盟呼吸病学分会（第一届）委员。美国科罗拉多大学医学院National Jewish Health和伊利诺伊大学芝加哥分校访问学者。

• 长期从事间质性肺病及肺纤维化临床、教学、科研工作，经验丰富。主持国家自然科学基金项目3项、省部市级课题8项，获得江苏省政府留学奖学金、江苏省引进新技术一等奖。参编间质性肺病及呼吸疾病相关专著5部，执笔撰写《特发性肺纤维化急性加重诊断和治疗中国专家共识》1篇，发表SCI论文及中文核心期刊论文60余篇，影响因子10分以上2篇。

本文由中国医学论坛报社呼吸与危重症编委会编委

复旦大学附属中山医院张静教授组稿