基本资料

性别：女性

年龄：56岁

初诊时间：2016.5

主诉：直肠癌术后1月余

现病史：

2016.3月患者无明显诱因出现腹痛，以下腹为著，伴发热，体温最高达39.5℃，就诊于我院急诊，予以输液保守治疗，患者未缓解。症状反复发作，3.14日因腹痛症状加重，伴腹胀，急查上腹部CT平扫：腹腔内游离气体，考虑消化道穿孔，腹腔积液，盆腔CT平扫：右侧盆腔液性包块伴周围少量渗出影（积血？），较前片明显增多；乙状结肠管壁增厚，边缘游离气体影，拟消化道穿孔。急诊拟“消化道穿孔”收治创伤外科。

2016.3.18予行直肠癌根治术（hartmann）（远端关闭，近端造口）+腹腔粘连松解术。探查见脓性腹水约500ml，肿块位于直肠上段，约8*7cm大小，已穿破浆膜层，前侵至子宫，右侵至右侧腹壁，后侵至后腹膜，部分结肠与小肠、腹壁、肝脏间相互粘连。

术后病理示：“直肠肿物切除标本”：腺癌Ⅱ-Ⅲ级（溃疡型），浸润至外膜外纤维脂肪组织，侵犯神经，脉管见侵犯；肠壁化脓性炎伴穿孔。肠旁找到淋巴结3/14枚见癌转移，另见癌结节1枚；上切端及下切端均未见癌累及。

KRAS基因2号外显子突变

NRAS、BRAF未检测到突变

肿瘤组织EGFR（-），Ki67（80%+），MLH1（50%+），PMS2（50%+），MSH2（70%+），MSH6（80%+）

基线评估：

腹部CT:  肝脏数枚低密度影。胆囊壁局部稍厚；腹膜后、胃小弯侧及肠系膜多发淋巴结显示，部分增大；胃窦部较厚；请结合临床及其他检查随访。

 盆腔MRI: "直肠癌根治术后"，左下造瘘后；肠系膜间隙及盆腔内少量积液，肠系膜间隙模糊；子宫多发肌瘤形成；右侧附件区异常信号灶，考虑出血性病变可能；会阴根部左侧异常信号灶，淋巴结肿大？请结合临床其他检查，随访。

                              辅助检查

诊断：

直肠癌术后

cT4N2M1=IV期

ECOG1分

治疗：  

XELOX  8疗程

化疗过程中，出现III度骨髓抑制，予减量

随访：至2017.4    SD   

直肠癌术后

cT4N2M1=IV期

ECOG1分

2017.6PET-CT: 直肠癌术后，手术区未见异常高代谢灶；腹膜后代谢异常增高淋巴结，考虑转移性病变

2017.9  腹痛，腹部平片提示低位小肠不全梗阻，予保守治疗

2017.12  CT:  :"直肠癌根治术后"，左下腹造瘘后，前下腹壁疝，小肠系膜渗出改变，不全小肠梗阻可能，腹盆腔少量积液；子宫多发肌瘤考虑；回盲部、腹膜后、胃小弯侧及肠系膜多发小及稍大淋巴结；肝脏囊性灶；脾大，副脾；附见右侧胸腔积液部分包裹。

 2017.12.16因“肠梗阻”于公立医院普外科行“剖腹探查+肠粘连松解+回盲部切除术”.

术后病理：（小肠）腺癌（3枚）中分化，癌肿最大径分别为2cm，2.5cm，2.5cm，浸润肌壁全层至浆膜下，纤维脂肪组织内，脉管内未见明确癌栓，标本上、下切缘未见癌累及，肠周（0/11）枚淋巴结未见癌转移。

术后口服卡培他滨化疗。

2018.6  CT:直肠癌根治术后"，左下腹造瘘后，前下腹壁疝；子宫多发肌瘤考虑，右侧附件区囊性灶，需除外转移；请结合临床及其他检查、随访

2018.6-2018.10  FOLFIRI方案化疗

化疗期间因III度骨髓抑制，予减量

2018.11 CT: 直肠癌根治术后，吻合口周围结构显示欠清；左下腹造瘘后；子宫多发肌瘤可能，右侧附件区囊实性灶；较20180823病灶增大。请结合临床及其他检查、随访。

2018.12-2019.10

瑞戈非尼 

初始剂量：160mg  qd  po *3w  q4w

服药2周后出院严重的手足综合症

但无明显血压升高、蛋白尿

调整剂量： 120mg  qd  po *3w  q4w

期间每2月评估病情：SD

2019.10    PD

2019.11 FOLFOX+安维汀方案治疗1次后，患者出现不规则阴道流血，阴超提示双侧附件及宫内占位，妇科会诊建议手术治疗。患者及家属拒绝妇科手术。予停用安维汀后，阴道流血停止。改FOLFOX方案继续化疗。

2020.2   PD      BSC

病例总结：

2016.3.18予行直肠癌根治术（hartmann）（远端关闭，近端造口）+腹腔粘连松解术

术后病理示：“直肠肿物切除标本”：腺癌Ⅱ-Ⅲ级（溃疡型）

KRAS基因2号外显子突变

NRAS、BRAF未检测到突变

诊断：直肠癌术后  cT4N2M1=IV期  ECOG1分，治疗：  XELOX  8疗程，化疗过程中，出现III度骨髓抑制，予减量。至2017.4    SD。

2017.12.16因“肠梗阻”于公立医院普外科行“剖腹探查+肠粘连松解+回盲部切除术”.

术后病理：（小肠）腺癌（3枚）中分化，癌肿最大径分别为2cm，2.5cm，2.5cm，浸润肌壁全层至浆膜下，纤维脂肪组织内，脉管内未见明确癌栓，标本上、下切缘未见癌累及，肠周（0/11）枚淋巴结未见癌转移。术后口服卡培他滨化疗。

2018.12-2019.10 瑞戈非尼 ，初始剂量：160mg  qd  po *3w  q4w，服药2周后出院严重的手足综合症， 但无明显血压升高、蛋白尿，调整剂量： 120mg  qd  po *3w  q4w， 期间每2月评估病情：SD