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穿刺方式对患者内瘘的影响

2024-09-02作者：壹声资讯

非原创

穿刺方式可直接影响内瘘寿命，所以选择合适的穿刺对于动静脉内瘘的使用和维护有重要意义。那么今天我们就来探讨一下动静脉内瘘穿刺的方向、斜面及角度会给患者带来怎样的影响。

穿刺方向

内瘘穿刺的方向，有两种，一种是离心方向穿刺(就是反穿)，另一种就是向心方向穿刺(就是顺穿)

提示：在同一条血管上的动静脉针，动脉禁止向心穿刺

有很多文献证明：

反穿致内瘘假性动脉瘤发生率较高

原因：反穿时血流向针尖斜面方向形成冲击力，容易对近斜面(皮肤侧)血管壁形成损伤，同时由于血管壁表浅，穿刺处组织浅薄，皮肤松弛，致创面不易愈合；另长期透析过程中滚轴泵的冲击、吸拉，局限在穿刺点与瘘口之间的局部神经被 “离断 ”，纤维组织增生，受损血管逐渐扩张，最后导致形成膨出假性动脉瘤。而顺穿时透析血流的方向与内瘘血流的方向一致，不对穿刺局部血管造成冲击作用，滚轴泵造成的负压抽吸血管段内径大于穿刺段，产生的压力相对降低，因此，顺穿可减少内瘘假性动脉瘤形成或增大。但有研究表明当血管内径在3mm-5mm的时候，应该推荐离心穿刺。

顺穿致内瘘狭窄发生率较高

原因：主要是AVF一般为远端的桡动脉与头静脉或贵要静脉间的吻合，内瘘吻合口是整个内瘘最狭窄处，在内瘘启用早期，静脉充盈较差，管壁较薄，顺穿时穿刺点已远离吻合口，透析时滚轴泵的负压抽吸力可能导致血管壁凹陷；而越向心的内瘘，内径越大，也需较多的血容量充盈，对吻合口也产生一定的抽吸力；长此以往，吻合口端的血管无法扩张，静脉难以动脉化，而不断的穿刺透析导致血管纤维增生，最终导致内瘘管腔变窄。而反穿时，由于滚轴泵流速作用，在血管内血流向穿刺针斜面方向形成冲击力，同时形成涡流，加大对管壁的冲击力和吸引力，长期的冲击使血管壁逐渐扩张，静脉动脉化，狭窄发生率相对低。

那么比较推荐的穿刺方向，就是顺反穿交替进行，因为有研究表明，顺反穿交替进行不仅可以减少内瘘假性动脉瘤和狭窄的发生率，还可以增加内瘘穿刺范围，可以最大限度延长内瘘的使用寿命。

所以比较推荐的还是顺反穿交替进行穿刺

针尖斜面

针尖斜面向上穿刺时由于切割面积大，通常可造成皮肤1～2mm的损伤，导致患者疼痛剧烈。

而当针尖斜面向下穿刺时，靠近皮肤的地方是斜面，使针尖与皮肤的接触面积减少，穿刺时受到的阻力及穿刺部位承受的压力也相应减小，进针速度加快，易进针且省力，对皮肤的损伤减轻，受损的痛觉纤维亦减少，从而减轻了痛觉。

但是有习惯斜面向上穿刺的临床老师反馈，斜面向下穿刺，穿刺的突破感及镂空感相对较差。

同时，针尖斜面向下穿刺与斜面向上穿刺，除了斜面的方向不同以外，其他操作完全相同，故不会降低穿刺成功率。

穿刺角度

根据《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》推荐：

AVF穿刺针与皮肤呈20°～30°角

为什么专家共识会推荐至少20°角进行穿刺呢？

因为如果进针角度过小，针头与皮肤的触点面积大，进针速度慢，且在皮下潜行一段再刺入血管，针头所穿过的皮肤，牵涉组织及神经末梢多，所以患者疼痛感明显。同时表皮到血管距离长，加重了血管的损伤，且会使皮肤与血管穿刺点距离过大，不利于血管按压（如图一所示）。所以推荐至少20°角进行穿刺。

(图一:当穿刺角度过低，皮肤与血管的穿刺点距离过远，从而影响按压效果，进而导致患者穿刺点止血时间延长)

为什么穿刺角度建议控制在40°角之内呢？

因为角度过大时可能会穿破血管或穿伤血管的内膜，且会增加穿刺失败率。

同时穿刺角度也应该考虑患者皮下脂肪的情况。

当患者皮下脂肪厚、血管深，那么进针角度应该适当增大，而遇到皮下脂肪薄瘦的患者，血管表浅，此时进针角度应该相对于肥胖患者，穿刺角度应减少10°角左右。

今天，我们围绕着穿刺方式对患者内瘘影响的讨论到就这里结束了，我们一起学习，共同进步。

来源：血透讯息库

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