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联合应用中等强度他汀与依折麦布优于高强度他汀——降胆固醇药物联合应用时代到来

2022-08-17作者：论坛报沐雨资讯

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作者：河北省人民医院郭艺芳

“胆固醇理论”认为，没有胆固醇就没有动脉粥样斑块，也就不会发生动脉粥样硬化性心血管疾病，因此降胆固醇是防治心血管疾病的核心策略之一。理论上讲，无论采用药物或非药物手段，无论应用他汀或非他汀类药物，只要能够安全而显著地降低胆固醇水平，就能有效防治动脉粥样硬化病变。

近年来先后结束的IMPROVE-IT研究、FOURIER研究与ODYSSEY研究均证实在他汀治疗基础上联合应用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK-9抑制剂（依洛尤单抗或阿利西尤单抗），不仅能够发挥更为强大的降胆固醇作用，而且可以进一步降低主要不良心血管事件的发生。这些研究结论有力论证了胆固醇理论的正确性。

在心血管疾病二级预防方面，欧美国家指南性文件大多推荐应用大剂量高强度他汀或者患者所能耐受的最大剂量他汀作为首选治疗方案，而我国指南多建议首选常规剂量中等强度他汀、必要时联合应用依折麦布或（和）PCSK-9抑制剂。这是因为HPS2-THRIVE等研究表明，应用相同剂量他汀治疗时我国患者发生肌肉和肝脏不良反应的风险是欧洲患者的10倍，且程度更为严重。

联合应用中等强度他汀与非他汀类药物的降胆固醇效果已经通过多项研究论证，但其预防不良心血管事件的作用尚缺少与高强度他汀的头对头比较。刚刚发表于The Lancet杂志的以韩国人群为基础的RACING研究对此做了探讨，结果显示，与高强度他汀（瑞舒伐他汀，20mg，QD）相比，联合应用中等强度他汀（瑞舒伐他汀，10mg，QD）与依折麦布（10mg，QD）在预防主要复合终点方面具有相似疗效，而耐受性更好、不良反应事件发生率更低。

该研究采用多中心、随机化、开放标签、非劣效性研究设计，共纳入3780例确诊动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，随机分为高强度他汀组（1886例）或联合用药组（1894例），主要复合终点为3年内心血管死亡、主要不良心血管事件或非致死性卒中发生率。随访结果显示，高强度他汀组与中等强度他汀联合依折麦布组主要复合终点事件发生率分别为9.9%与9.1%（p=0.43），因不能耐受治疗停药或减量的患者分别为8.2%与4.8%（p＜0.001）。治疗1、2、3年时联合用药组LDL-C达标（＜1.8 mmol/L）率更高。本研究结论表明，联合应用中等强度他汀与依折麦布比大剂量高强度他汀具有更好的耐受性，而预防不良心血管终点事件的疗效相似。

RACING研究首次通过可靠的研究方法论证了联合应用中等强度他汀与依折麦布的合理性。在遗传学背景方面，韩国人群与我国具有诸多共同点，因此该研究结论对我国具有重要借鉴价值，为近年来我国指南一直坚持的降胆固醇治疗策略提供了有力支持，对今后我国指南性文件的制订具有重要参考价值。

来源：郭艺芳心前沿