2018年9月20日，第二十一届全国临床肿瘤学大会暨2018年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会在厦门国际会议中心隆重召开！来自全国各地的3万名参会专家齐聚厦门，共襄盛举。几十年来，肿瘤治疗药物从最早“杀敌一千，自损八百”的细胞毒类化疗方案，逐步发展到现在的新型分子靶向药物和免疫检查点抑制剂等。在本届CSCO大会上，我们有幸采访到三位肺癌领域知名专家：华中科技大学同济医学院附属协和医院伍钢教授、山东省立医院叶欣教授、河南省肿瘤医院王慧娟教授，共话肺癌联合治疗新序章。

Q1：肺癌是中国乃至全世界最常见的恶性肿瘤，我国肺癌临床诊疗现状如何？

伍钢教授：我国关于肺癌的治疗现状，可以总结为三句话，12个字：“进步巨大、成绩巨大、有所分化”。第一，进步巨大。近十年来，由于靶向治疗和免疫治疗的进展，给越来越多的肺癌特别是晚期肺癌患者带来了生存获益，这是毋庸置疑的。第二，成绩巨大。现在开展的精准医疗，把肺癌特别是晚期肺癌的患者分了将近30种亚型。在不同的亚型里面，相当多的一部分已经有了对应的靶向治疗药物。而这些对应的靶向药物的治疗，给患者带来了明显的生存获益，使患者的生活质量也得到了改善。第三，有所分化。国内经济发达的地区，患者可以用很新的药物和治疗方法，获得好的治疗效果。但是在欠发达地区，可能很多患者由于经济问题无法获得最优治疗方案。经济问题可能导致城市和乡村的患者在治疗效果上是有分化的。

Q2：我国自主研发的抗肿瘤药物，能否在肺癌的治疗中占据一席之地？

伍钢教授：目前有三个原创的抗肿瘤药物在中国上市，具有治疗价值的原创新药上市，是对我国制药行业的巨大推动，也为国家医疗保险这一行业带来潜在的推动。因为国产的药品上市以后，它会倒逼进口的药品降价，这样就会使更多的肿瘤患者能够得到更好的治疗机会。其次，国产的药品质量已经有很大提升，可以媲美进口药物，是信得信赖的。另外，在肺癌治疗领域的进步过程中，除了最开始的靶向药以外，还有一些新的抑制肿瘤血管生成的靶向药，比如有口服的阿帕替尼。阿帕替尼2014年上市时批准的适用范围是晚期胃癌，如今其临床应用范围很广，在多瘤种的应用过程中，给患者带来了明显的生存获益。目前应用在三线，甚至多线的治疗，仍有生存获益，也说明它可能将来在一线、二线获益会更明显。所以阿帕替尼可能是目前在抗肿瘤血管生成这个领域的药物中应用瘤种范围最广的。

Q3：针对肺癌临床治疗中TKI耐药问题，有哪些应对方式？

叶欣教授：对于TKI耐药的患者，我们主要有以下几种方式：一、再次进行基因突变检测，根据检测结果更换第二代甚至第三代TKI；二、考虑全身性化疗；三、在原有TKI药物基础上联合抗血管生成药物，例如阿帕替尼。一般情况下，一种TKI药物使用1年以后都要产生耐药，此外还有局部耐药的现象，需要联合放疗、消融等局部治疗手段，甚至有患者可以进行手术，这也是一个行之有效的治疗方法。

Q4：未来在肺癌治疗中，免疫治疗及靶向药物将分别扮演怎样的角色？

王慧娟教授：今年是中国免疫治疗的元年，第一个在肺癌有适应证的药物已经获批上市，非常令人振奋。但是免疫治疗的临床应用并不意味着化疗要退出历史舞台，因为免疫治疗是有适用人群的，并不能使所有的患者都能够从治疗中获益。例如非小细胞肺癌单一免疫治疗的有效率只有20%左右，这样低有效率的治疗方式，不可能应用到临床一线。

联合化疗可能是临床的解决方案。化疗联合免疫治疗，从机制上来讲，化疗可以促进抗原的释放，从而使免疫治疗发挥更大作用。从今年ASCO报道的一系列化疗联合免疫治疗的研究中看，确实从客观缓解率、反应持续时间、PFS及最终的OS上都有非常好的提升，所以说免疫治疗和化疗并不冲突，是可以相互补充的。

靶向治疗领域分两种情况，一种就是我们大家非常熟悉的驱动基因的（像EGFR、ALK这一类的）靶向治疗，另一种就是我们自主研发的阿帕替尼，抗血管生成靶点。对于像EGFR、ALK的靶向药物，我们临床医生非常熟悉，如吉非替尼、厄洛替尼、ALK抑制剂克唑替尼等，但非常遗憾的是这些药物在我们联合免疫治疗临床研究时都发现它们只增加了毒性并不增加疗效，二期或者三期试验很难再进行下去。所以针对EGFR、ALK这种靶点的药物和免疫治疗联合，可能不会有太大的进展。而抗血管生成治疗的靶点，比如阿帕替尼，它与免疫治疗有非常大的协同作用，是有可能成为我们未来免疫治疗的一个新方向。可以预见未来阿帕替尼联合免疫治疗是有非常好的应用前景。抗血管生成治疗一方面可以通过缓解肿瘤内环境的免疫抑制，另一方面它可以促进血管正常化，使更多的T细胞进肿瘤组织，所以从机制来看也是一个非常好的联合模式。

Q5：阿帕替尼未来在肺癌诊疗中的应用前景如何？免疫治疗联合抗血管生成治疗能否发挥协同作用？

王慧娟教授：对于阿帕替尼，我们需要做更多的临床探索性研究。我们科室承担的恒瑞公司PD-1联合阿帕替尼的二线治疗非小细胞肺癌的临床研究项目，从中也观察到一部分患者其实能够从联合治疗中有很大获益，也希望随着这些临床研究结果的发表，阿帕替尼能够更快的获批肺癌适应症。对于肿瘤患者来说，其治疗机会很少，但一些好的药物要等到三、四线的应用，如果能够被应用在一线或者二线，这样疗效更有保证，患者耐受性也更好。这些都需要更多临床研究的数据支持，也需要我们再去做进一步的创新和研发，为我们的医生提供更好的证据。

Q6：我国自主研发的靶向药物在提高药物可及性和方面的作用如何？

叶欣教授：人具有社会属性，因此在疾病的治疗过程中，要充分考虑患者的文化修养、社会地位、经济状况、亲情等，治疗是治“人”而非治“病”。在中国，经济、有效，适合中国老百姓的药物是亟待于开发的，也是临床医生和患者非常欢迎的。以阿帕替尼为例，其抗血管生成疗效理想、性价比高。我们希望未来能出现更多高效、低毒、价格适中的靶向药物，使患者获益更多。