壹生资讯-内镜报告的书写应该注意哪些内容？

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2021-12-28作者：论坛报小塔资讯

内镜非原创

引言

内镜报告是病情诊疗的记录，是专业人员的沟通工具，是“对外面对患者、对内面对专业医生”的核心资料。

一份好的内镜报告，包含的专业内容一定是全面的，专业人员需要看什么就有什么，非专业人员也能看到报告的外观上的整洁和舒适。

如果报告不规范或者专业细节上的不足，影响了这份报告的专业可信性，会诊专家会直接“扔掉报告”重新再做一次检查。

下面就内镜报告方面的内容进行学习，主要有图片、文字描述和诊断以及相关规范等内容。

以下为个人体会，仅供参考(主要为上消化道内镜报告)。

正文

1.报告图片

内镜报告图片有数量、质量的要求，还要有相关的附加内容和说明。

拍好图片的前提按照标准消化道内顺序观察。这些要求是为了完成高效检查并防止遗漏而总结出的一套标准检查顺序。所以实际工作当中尽可能以这个为准。

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图片数量有要求，一般固定部位有固定数量要求，比如食管每隔5cm一张，贲门开放闭合各一张，胃体分上、中、下三部位各角度拍片等等，总体数量按照标准顺序拍片应该在50~60张左右，而且是有效图片。

这些照片主要是为了每个标准部位都有标准图片，必要的时候可以参考和回调。换句话说，如果发现早期癌时可以看看2年前同一部位的图片，总结经验需要这样的标准。

图片的质量包括清晰度、亮度和内容。

规范的图片应该具备视野干净、清晰度和亮度足够，目标注意点集中，或者目标角度与深度适中。正常标准位置图片应该包含标志性解剖结构，特写图片应该将特写角度和内容展示清楚。

报告中给出图片的数量一般为6~8张，并有必要的文字说明。在没有特殊病变的情况下，常见病变部位和标准位置图片应该有，如果有特殊病变则需要特写图片。

报告的排版也应该注意美观，最好做到“同行要能看，外行要好看”。

2.报告文字

内镜报告文字分为描述语言、常用分型分类和常见疾病描述的三方面内容。

内镜描述中对局部病变的描述：包括病变的位置、形态、大小、颜色、表面状态、边界这些内容。注意描述距门齿或距肛门的距离，具体病变有固定的描述方法。

书写报告时要熟悉的几个知识和概念:食管乳头内的毛细血管襻（IPCL）、病变和非病变区域之间的边界线（DL）、茶褐色背景、早期胃癌三大理论、结肠JNET分型，中村竹本胃炎分类和评分等常用内容。

常用的分型分类主要有巴黎浅表肿瘤分型、消化性溃疡的内镜下分期、食管胃静脉曲张的LDRf分型、消化性溃疡伴出血的Forrest分期、中村竹本胃炎分类及镜下评分，此外，还有肠道准备的渥太华评分。

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常见诊断疾病分食管、胃和结肠三个部分。比如食管与胃疾病的食管胃静脉曲张、食管癌、贲门癌、萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、胃癌、十二指肠溃疡以及结肠疾病的结肠息肉、结肠癌等。

内镜报告遇到的疾病种类是非常繁多复杂的，要了解常见的疾病镜下表现和描述方式。

萎缩与HP感染的内镜下判断等更偏于主观，应该多参考成熟经验。黏膜下隆起以及外压性隆起等不能明确诊断的疾病，需要结合EUS、 CT或MRI进一步诊断，并要注明。另外还要标注是否活检、活检的部位和位置、块数，这些在报告中应该体现。

3.报告模板、外围设备与智能化识别

内镜描述有按部位的表格式描述和段落式描述两类，目前应用段落式描述的居多。不论是表格式还是段落式描述，都要求把检查和治疗的过程写清楚。

内镜描述模板分为框架模板和病变描述模板，一般根据使用经验制定不同模板，仅仅为了高效的书写，模板文字内容还是要规范。

自动化识别(AI)。自动化的识别主要包括文字识别与图片识别。

对于文字的识别主要是结构化图文。图文报告的文字描述变成结构化之后，方便及时了解内镜诊治的现状和动态进展，尤其是了解消化道早癌庞杂体系中的概要信息，便于对早癌的发现、诊断、治疗进行总结、统计和评估。

对于图片部位和性质的识别。这种识别可以判断消化道的部位，比如识别胃体、胃角、幽门、回盲部等。自动化识别这些部位图片可以完成图片的数量、质量、盲区的实时监测，并辅助提示可疑病灶，帮助监测退镜速度等。

本文转载自镜路同行

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