本文作者：湖州市中心医院  程震锋

近日，2021 EHRA房颤患者NOACs实用指南正式发布，全文65页。【文末可下载指南pdf文件】

新版指南对“非瓣膜性房颤”，NOACs及其适应证，随访管理，合并肝肾功能不全、冠心病、恶性肿瘤、卒中，并发出血，需要紧急或择期手术，老年人或肥胖、低体重人群剂量调整等各个方面做了详细描述及推荐。

我觉得最出彩是前言和关于适应证中不涉及CHA2DS2-VASc评分部分的阐述，第一时间和大家一起分享这部分内容。

一、关于NOACs和DOACs

EHRA更喜欢用NOACs（非维生素K拮抗的口服抗凝药，Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants），而不是DOACs（直接口服抗凝药，direct oral anticoagulants），个人也比较赞同NOACs更能体现出直接Xa抑制剂（如阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群）与另一个口服抗凝药华法林的区别。

二、关于“非瓣膜”房颤

为了避免混淆，在ESC房颤指南中不太愿意使用“非瓣膜”这一词。

但这一术语在药品说明书、监管部门的政策上仍然被广泛使用，“非瓣膜性房颤”是指在没有机械人工心脏瓣膜或中度至重度二尖瓣狭窄(通常为风湿性)的情况下发生的房颤。

这样分类的原因是在所有房颤患者比较NOAC与华法林的三期临床试验中把这列入了排除标准。

然而，也没有随机对照研究（RCT）表明NOACs对风湿性二尖瓣狭窄的疗效真的很差，也没有合理的理由来推测NOACs与VKA是不一样的。

事实上，缺乏适应证只是因为这些病人（二尖瓣狭窄）被排除在关键的RCTs之外。

INVICTUS研究正在观察风湿性心脏病患者使用华法林、利伐沙班或阿司匹林的临床情况。

当然在这些和其他研究完成之前，这些患者接受华法林抗凝依旧是治疗的标准选择。

这种情况下，医生可以在仔细评估，与患者沟通，签署知情同意后，超说明书使用NOAC。

说明：表格里真没有non-valvular AF

对于机械心脏瓣膜的房颤患者目前仍然禁用NOAC，除非有新的研究证据证明预防卒中NOAC不劣于VKA。

口服抗凝药（OAC）在生物瓣膜或瓣膜修复后的房颤患者直到最近仍处于灰色地带，尽管也有了一些里程碑意义的NOAC研究。

RIVER研究纳入了1005例二尖瓣生物瓣合并房颤或房扑的患者，12个月随访，利伐沙班在死亡、主要心血管事件和大出血的复合终点上不劣于华法林。

同样，ENAVLE研究，依度沙班在220例心脏瓣膜修复或生物瓣膜置换术后患者的疗效和安全性也不逊色于华法林。现在，NOAC已成为心脏瓣膜修复和生物瓣膜置换合并房颤的一个有效治疗方案，尤其是术后8~12周。

在经导管主动脉瓣置入术（TAVI）后有抗凝指征的患者(如房颤)，有一个小样本的157例RCT，比较了单纯OAC（包括华法林和NOAC）与OAC联合氯吡格雷，单纯OAC可减少出血风险而不影响缺血事件预防效果。而且NOAC似乎比华法林可能更有优势，但样本太少无法得出确切结论。

观察性的研究同样发现，在TAVI患者NOACs与VKA相比，早期血栓栓塞和出血事件(以及全因死亡)的发生率更低。

目前正在进行的ATLANTIS研究是比较不同抗栓策略在TAVI患者中降低心血管和神经系统缺血性和出血性事件的，ENVISAGE-TAVI研究比较TAVI患者依度沙班与标准抗凝治疗间的临床结果。

三、其他患者

在梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病（HCM）中，房颤与较高的血栓栓塞率有关。

越来越多的观察性研究表明，NOAC在这类房颤患者可能是安全和有效的。NOAC在高风险亚组(如高CHA2DS2-VASc评分患者)也显示出比华法林更好的疗效。

怀孕期间禁用NOAC，所以在NOAC治疗前，需要对育龄妇女采取可靠的避孕措施。儿科患者被排除在口服抗凝药房颤预防卒中的RCTs之外，这一人群发生房颤也是罕见的。

所以儿童不建议NOAC治疗，但可以考虑在体重>50 kg发育完全的青少年中使用。有研究表明，与标准抗凝药物相比，按体重调节的利伐沙班对急性静脉血栓栓塞患儿3个 月内治疗是安全和有效的。此外，按剂量调整的达比加群在儿童（3个月至18 岁）静脉血栓栓塞的二级预防中也是安全的。

“非瓣膜”房颤合并抗磷脂综合征患者应华法林抗凝，而不是选择NOACs，因为在这些患者中观察利伐沙班比华法林有更高的血栓栓塞事件和大出血。

来源：震锋晨读