病史摘要

年龄：78

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：一儿一女

主诉：确诊右乳癌伴转移2年余，乏力一周 

现病史：患者于2016年7月在家无意中发现右侧乳腺3、10点钟方向各可触及一肿块，约2cm×2cm，无局部红肿，无疼痛，无寒战、发热、无乳头内陷、偏向及溢液，乳房皮肤无凹陷、破溃，无乳腺外伤，肿块同月经周期无明显关系，未予重视及时就医。2017年3月感右胸隐痛，呈阵发性，无心悸气促，无呕血咯血，无咳嗽咳痰等，遂于2017年3月22日至李惠利东部医院就诊，查B超提示：右乳腺结节4C类，右腋下淋巴结肿大，后行穿刺，病理示（右乳）浸润性癌，Ki67（+）15% 、Her2 BC(1+) 、ER(+)95%强、PR(+)90%。肺部CT：两肺多发转移灶。未予放疗、化疗。2018年3月在宁波市第二医院骨ECT示：全身骨多发代谢浓聚，考虑转移。B超示：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成，右侧锁骨下动脉起始部斑块形成。18年3月起口服“他莫昔芬片1#bid”内分泌抗肿瘤治疗。2019年7月胸部CT示：1 、结合病史，乳腺病例，两肺多发转移结节，较2019-02-10CT片结节较前略有增大，建议随访复查。2 、左侧膈肌局部膈疝考虑。附见：右乳腺区软组织影增多伴小钙化灶；右侧皮肤增厚，右侧腋下淋巴结增大；左乳腺小钙化点；胸骨/多发胸椎及肋骨多发转移；建议进一步检查。考虑疾病较前进展，遂停“他莫昔芬片”。1周前无明显诱因下感乏力明显，伴有发热咳嗽、无胸痛等不适。于2019年8月16日为求进一步中西医结合抗癌治疗，门诊“右乳癌术后”收住入院。 

既往史/家族史：既往体质可，否认肝炎史、结核史、疟疾史，否认其他“心脑血管、肺、肝、肾、内分泌”等脏器重大疾病史，否认输血史、外伤史、手术史，否认中毒史；否认地方病、职业病史，否认药物、食物及其他过敏史，预防接种史随当地社会常规。

                             辅助检查

体格检查：右侧乳房3、10点钟方向可触及一肿块，约2*2cm，质地硬，移动度差。余无殊。 

实验室检查：血红蛋白81g/l，白蛋白32.0 g/l，肌酸激酶同工酶57u/l,乳酸脱氢酶445u/l,细胞角蛋白19片段141.4ng/l，NSE20.5 ng/l,CA125 u/l,CA153>800 u/l。

影像学检查：

2019年7月2日胸部CT：结合病史，乳癌病例，两肺多发转移结节，较2019年2月CT结节略有增大，建议随访复查；右乳腺区软组织影增多伴小钙化灶；右侧皮肤增厚，右侧腋下淋巴结增大；胸骨、多发胸椎及肋骨多发转移。

入院诊断：

病灶发生或复发时间、部位及状态、转移情况、基因分析结果。

患者于2017年3月22日B超提示：右乳腺结节4C类，右腋下淋巴结肿大，后行穿刺，病理示（右乳）浸润性癌，Ki67（+）15% 、Her2 BC(1+) 、ER(+)95%强、PR(+)90%。肺部CT：两肺多发转移灶。未予放疗、化疗。2019年7月胸部CT示：1 、结合病史，乳腺病例，两肺多发转移结节，较2019-02-10CT片结节较前略有增大，建议随访复查。

治疗方案：

内分泌治疗：

服用他莫昔芬片、来曲唑共2年。19年8月评估病情进展，骨转移较前进展，遂停AI，于2019年8月16日改用氟维司群针500mg q4w。

疾病进展检查结果：

CT/ECT/MRI图像：

2019年9月26日两肺多发转移结节较较2019年7月2日CT片结节大致相仿，建议随访复查

2020年3月两肺多发转移结节较2019年9月CT片有减小，骨痛较前明显减轻。

2020年3月两肺多发转移结节较2019年9月CT片有减小，骨痛较前明显减轻。

病例总结：

   患者老年女性，2年前发现乳腺癌伴双肺及骨转移，曾行他莫昔芬片及来曲唑治疗耐药，根据最新CSCO指南在AI治疗无效后应使用氟维司群内分泌治疗。使用心得，目前氟维司群是晚期乳腺癌内分泌治疗最好的药物，该患者使用氟维司群mg q4w7月余，症状改善明显，肺部病灶较前期稳定甚至部分病灶缩小。