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神经影像：MRI诊断臂丛神经及其疾病的研究进展

2023-11-15作者：论坛报沐雨资讯

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作者：莱州市人民医院影像科耿明宾，山东省医学影像学研究所MR室王光彬

臂丛神经疾病是临床常见、多发病，主要包括创伤性和非创伤性两大类。既往主要影像学检查方法包括B超、脊髓造影以及脊髓造影结合CT（CTM）等，均在一定程度上存在局限性。MRI以其较高的软组织分辨力及多方位成像等优点，能显示臂丛神经椎管内的节前部分和节后部分，近年来已成为显示臂丛神经及诊断相关疾病的首选影像学方法。

正常臂丛神经MRI表现

1.1 正常臂丛神经节前部分MRI表现

臂丛神经节前部分行程很短，但其临床意义非常重要；但是，由于神经根与蛛网膜下腔之间对比度较差，常规MR序列对于节前神经根的显示无法满足临床要求。目前最常用的技术是3D Fiesta-C序列，该序列上臂丛节前纤维呈等信号的丝状结构，在周围脑脊液高信号的对比下可清晰显示。重建图像可清晰完整地显示神经前后根的各节段，包括神经束、神经亚束及神经小束，前根含有1～2个神经束，6～8个神经小束，后根含有2～3个神经束，7～10个神经小束，轴位表现为线样等信号。前、后神经根分别起自脊髓节段（C5-Tl）的前外侧沟和后外侧沟，沿椎间孔向外走行，前、后根之间的距离逐渐减小，至椎间孔处合二为一，穿出相应节段椎间孔，C5-7神经前、后根外端略呈开放状，C8-T1神经根呈类圆形结构。MRI上双侧神经根袖呈三角形高信号，内可见低信号的神经根。

1.2 正常臂丛神经节后部分MRI表现

1987年Blair等首次用MRI成功显示了正常臂丛神经解剖特点。常规MR序列上，在周围脂肪高信号的对比下，臂丛神经节后部分呈线条样低信号，走行顺畅，向腋窝方向聚集；其显示主要靠周围脂肪高信号的对比，存在很大局限性。1992年Filler等对臂丛神经节后部分进行磁共振神经成像（magnetic resonance neurography，MRN）获得成功，在MRN序列上神经表现为高信号，并能够清晰显示神经纤维等细微结构。之后，许多学者将弥散加权神经成像（DW-MRN）用于显示臂丛神经节后部分，神经在该序列上表现为高信号，由于有很好的背景信号抑制，臂丛神经节和神经根均能很好地显示，在冠状位重建图像上还能充分显示臂丛神经节后部分的解剖形态。侯严振等对DW-MRN在臂丛神经成像中的参数进行了优化，提高了图像的SNR和空间分辨力。赵秋枫等用2D-STIR序列显示臂丛节后部分，表现为中心低信号周边高信号的条状结构，重建后可以连续显示臂丛，在3D-FSPGR序列上表现为中心高信号、周边低信号，周围绕以高信号的脂肪组织。

臂丛神经病变的MRI表现

臂丛神经病变分类方法较多，按照病因可分为非创伤性疾病和创伤性疾病。

2.1 非创伤性疾病

2.1.1 炎性病变

臂丛神经炎的致病原因目前还不明确，可能与细菌、病毒感染或接种密切相关，另外创伤或外科手术后也可发生。在T2 STIR序列上，受累的臂丛神经增粗，信号明显增高；邻近肌纤维轻度增粗，信号略增高，主要累及肌腹，肌腱多不受累。

2.1.2 肿瘤

臂丛神经肿瘤可分为原发性肿瘤和继发性肿瘤。原发于臂丛神经的神经源性肿瘤较少见，主要包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和神经纤维肉瘤，分为良性和恶性。良性神经源性肿瘤中，良性神经纤维瘤最常见，其次是神经鞘瘤。MRI可鉴别神经鞘瘤和神经纤维瘤，58%神经纤维瘤和15％神经鞘瘤T2WI呈中心低信号、周围高信号，即“靶征”，有助于鉴别，但不能明确诊断；神经鞘瘤还常出现“椒盐征”。另外，肿瘤与起源神经的关系对鉴别诊断有非常重要的作用：神经纤维瘤呈纺锤形生长，与臂丛神经长轴走行一致；一般肿瘤无明确包膜，且增强后呈中心性均质强化，而神经鞘瘤起源于神经鞘细胞，偏向神经一侧生长，一般有包膜，压迫邻近臂丛神经或使神经移位，增强后呈不均质强化。恶性神经源性肿瘤少见，主要包括神经纤维肉瘤、恶性神经纤维瘤，在影像学上缺乏典型表现，鉴别主要靠组织病理学。

累及臂丛神经的继发性肿瘤比原发性肿瘤更为常见，可分为转移瘤和邻近组织肿瘤累及臂丛神经。转移瘤以乳腺癌和肺癌转移最常见，臂丛神经转移瘤常表现为累及一侧的局限性肿块，信号与原发性肿瘤相似，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，根据病史、肿瘤特点及MRI信号特点可以做出比较明确的诊断。累及臂丛神经的邻近肿瘤主要有肺上沟瘤、淋巴瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤等。其中肺上沟瘤最常见，又称为Pancoast瘤，常引起肩部、上肢疼痛、霍纳综合征、上肢肌肉萎缩（即Pancoast综合征）；MR T1WI呈略低信号，T2WI呈高信号，有时其内信号欠均匀，同时MRI可清晰显示肿瘤与臂丛神经的关系。另外，累及臂丛神经的肿瘤还包括侵袭性纤维瘤、脂肪瘤、软组织肿瘤及颈部肿瘤等。

2.1.3 放射性病变

臂丛神经放射性病变主要是放射性神经炎，是放射治疗后的并发症，亚急性或慢性起病，发病率较低，多发生于放射性治疗后10～20个月；MRI表现为神经均匀增粗，T2WI信号增高，增强后明显强化，也有部分患者表现为局限性或弥漫性、不对称的强化性肿块。在慢性期，受累的神经结构变形，周围的纤维血管组织纤维化、瘢痕形成，神经支配区的肌肉失去神经支配。

2.1.4 卡压综合征

又称为胸廓出口综合征，多伴有颈肋形成、C7横突过长。先天性纤维肌性发育变异、三角肌、锁骨下肌和胸小肌等肥大均可引起该综合征，或其他多种因素造成胸廓上口狭窄，压迫通过的臂丛神经和锁骨下动静脉，引起一系列临床症状。有学者采用上臂放于身体两侧和过度外展上臂两种体位进行动态扫描，发现此类患者处于上臂外展体位时，肋锁间隙及斜角肌间隙均有缩小，T2WI上受压的臂丛神经呈高信号，伴或不伴有形态异常及周围软组织改变。

2.2 创伤性疾病

臂丛神经损伤按照损伤部位可分为节前损伤、节后损伤及混合性损伤。节前损伤是脊神经节以前的椎管内神经根损伤或撕脱，节后损伤是神经节后的神经干损伤，混合性损伤是节前神经根及节后神经干均损伤。

MR检查可以根据损伤部位发现一些征象。节前损伤表现为神经根撕脱，伴或不伴创伤性脊膜囊肿形成；后者是由于外伤使硬脊膜撕裂，椎管内脑脊液沿臂丛神经根流到椎管外，同时伴有周围软组织损伤及瘢（痕形成，使脑脊液局限性包裹，其T2WI表现为椎间孔区或通过椎间孔至臂丛走行区的囊状高信号。创伤性脊膜囊肿是臂丛神经节前损伤的重要间接征象，特异度较高，但敏感度较低。节前神经根损伤常伴有相应节段脊髓异常，表现为脊髓形态异常、髓内水肿、脊髓空洞、脊髓软化、含铁血黄素沉着（T2WI上呈低信号）及“黑线征”等，常出现在患侧受累脊髓或局限于腹侧神经根出口区。椎旁肌肉去神经化常提示节前神经根撕脱，尤其是多裂肌异常对诊断的准确率最高。

臂丛神经节后损伤分为牵拉性损伤（神经的连续性尚可，未见明显中断征象）或神经撕脱伤，目前只有MRI能对此做出明确诊断。在牵拉性损伤患者，被拉长的受损神经在T1WI上呈低信号或等信号，T2WI上呈高信号。撕脱性损伤表现为神经连续性中断，断端挛缩并形成创伤性假瘤。MRI还能显示血肿、锁骨骨折及骨折畸形愈合对臂丛神经的压迫。

臂丛神经混合性损伤同时伴有节前及节后损伤的一些征象，损伤程度较重。MRI可对此型损伤做出明确诊断，同时可显示受损神经支配区的肌肉去神经化的改变。在急性期，去神经化肌肉T1WI上可表现为正常，STIR上由于T2的延长表现为明显高信号；而在慢性期，去神经化肌肉发生萎缩、脂肪变性，可在T1WI上表现出来。

综上所述，MRI能够清晰显示臂丛神经解剖结构及与周围组织的关系，评价臂丛神经的病理学改变，准确显示异常部位，目前已成为诊断臂丛神经病变的首选影像学检查方法。

来源：中国介入影像与治疗学 2013年4月第10卷4期

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