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低风险左主干病变，冠脉介入推荐级别降低！

2023-10-04作者：论坛报木易资讯

非原创

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8月26日，欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）联合工作组更新了血运重建指南，主要是关于低中风险（SYNTAX评分0~32分）左主干病变的血运重建建议。

工作组建议，对于病情稳定、有血运重建指征、冠脉解剖结构适合冠状动脉旁路移植术（CABG）和冠脉介入治疗（PCI）且预期手术死亡率较低的左主干病变疾病患者，根据患者的意愿、可用的专科资源和当地术者数量，CABG和PCI这两种治疗策略在临床上都是合理的。

其中，CABG的建议为Ⅰ类，证据级别为A级；关于冠脉介入的建议是Ⅱa类，证据级别也为A级。

工作组指出，没有证据表明介入或CABG对SYNTAX评分处于第一和第二三分位数患者的治疗效果存在显著差异。因此，在低、中SYNTAX评分患者中，指南对介入或CABG的推荐类别没有差异。

因此，与2018年指南中的建议相比，工作组对搭桥的推荐类别和证据水平均均为Ⅰ类、A级。

对于低SYNTAX评分患者，介入的推荐类别由Ⅰ类降级到了Ⅱa类；而在中等SYNTAX评分患者中，PCI的推荐类别仍为Ⅱa类，证据水平均仍为A级。

近期，由阜外医院郑哲、窦克非牵头制定的复杂冠心病血运重建策略内外科专家共识对左主干病变血运重建的建议也类似：当SYNTAX评分≤22分（低）时，搭桥和介入均可，同等推荐；当SYNTAX评分23~32分（中等）时，优先推荐CABG，对于外科手术高危人群，介入也是合理的；（3）当SYNTAX评分≥33分（高），推荐CABG，不推荐介入。

工作组指出，在为左主干病变患者选择血运重建方式时，心脏团队起着至关重要的作用。

对于左主干病变血运重建，手术风险根据STS评分及STS风险评分未包含的其他因素来预测。下表列出了可能影响血运重建方式选择的其他因素，这些额外的因素供心脏团队参考，并不是规定。

表左主干病变患者选择PCI或CABG的实用推荐和临床情况
项目	临床情况	优选PCI	优选CABG
临床特征	高龄/衰弱/预期寿命缩短	✓
	存在严重合并症（评分未充分反映）	✓
	外科手术风险高	✓
	左心室射血分数<35%		✓
	糖尿病		✓
	双联抗血小板治疗禁忌		✓
	复发性弥漫性支架内再狭窄		✓
	既往行CABG且LIMA-LAD桥血管通畅	✓
解剖和技术因素	左主干开口或中部病变	✓
	左主干远端或分叉病变		✓
	存在多支血管病变		✓
	解剖非常复杂（SYNTAX评分>32分）		✓
	解剖结构可能导致PCI血运重建不完全		✓
	可移植的优势右冠状动脉闭塞		✓
	严重钙化的冠状动脉病变限制了病变的扩张		✓
	胸部放疗后遗症	✓
	严重胸部畸形	✓
	瓷化主动脉	✓
	需要同时进行心脏手术或升主动脉手术		✓