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导语
药物性肝损伤(drug-induced liver injury,DILI)占非病毒性肝病的20%~50%,占暴发性肝衰竭的13%~30%。据我国一项多中心大型回顾性研究报告显示,我国普通人群DILI年发病率为23.80/10万。DILI已成为一个不容忽视的严重公共卫生问题。近期出版的《中华全科医师杂志》发表了由中华医学会组织编写的《药物性肝损伤基层诊疗指南(2019年)》,旨在为基层医务人员规范诊治DILI提供指导。
DILI病因 导致DILI的药物可分为可预测性和不可预测性两类。可预测性药物是指一旦使用该药物绝大多数人出现肝损伤,呈剂量依赖性,并与用药时间相关,代表性药物有对乙酰氨基酚、胺碘酮、环磷酰胺、环孢素、氨甲蝶呤等。不可预测性药物是指肝损伤程度与该药物剂量和疗程无关,常发生在一些过敏或代谢特异体质的患者,由机体免疫介导,临床上出现类似急、慢性肝炎或自身免疫性肝病的临床表现。大多数药物是不可预测的。
DILI诊断的基本条件 (1)有药物暴露史。(2)排除其他原因或疾病所致的肝功能损伤。(3)可能有危险因素和药物说明书含有肝毒性信息。(4)肝脏损伤在相应的潜伏期,通常1~4周。(5)停药后,肝功能指标有所改善。(6)偶尔再次给药,迅速激发肝损伤。其中(1)(2)是诊断DILI的必要条件,(3)~(6)是非必要条件。
DILI鉴别诊断要点 DILI临床表型复杂,排除其他肝病对建立DILI诊断有重要意义。DILI需与各型病毒性肝炎(特别是散发性戊型肝炎)、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、原发性硬化性胆管炎、肝豆状核变性、α1抗胰蛋白酶缺乏症、血色病等各类肝胆疾病相鉴别。
DILI的治疗基本原则 (1)及时停用可疑肝损伤药物,尽量避免再次使用可疑或同类药物;(2)应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险;(3)根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗;(4)急性肝衰竭/亚急性肝衰竭等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。
DILI的风险管理 (1)对药物肝毒性在说明书中给予黑框警示、警告和预防措施。(2)药物上市后严密监测不良反应,引入药物警戒理念。我国已有药物不良反应监测中心,个案报告可通过基层单位自发上报。(3)应遵循临床指南合理用药,严格遵循用药指征,避免使用不规范、不适宜和超常处方,避免重复用药及超说明书用药,避免滥用药物。(4)用药期间定期进行肝脏生化检测。(5)加强用药知情同意管理,促使患者对DILI保持警觉。(6)加强安全用药的公众健康教育,特别是要消除“传统中药-天然药-保健品-膳食补充剂无肝毒性”的错误认识。
参考文献:中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会消化病学分会,等. 药物性肝损伤基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2020,19(10):868-875.DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20200812-00900
摘自《药物性肝损伤基层诊疗指南(2019年)》
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