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原发性肝癌放疗规范 | 放射性肝病须高度重视（四）

2019-04-24作者：论坛报琪琪经验

原发性肝癌放射性肝病

原发性肝癌在全球肿瘤发病率中位居第5位，在死亡率中位居第3位。我国是肝癌高发国家，全世界约有50%的新发和死亡病例发生在我国。其中，肝细胞肝癌（HCC）是原发性肝癌的主要病理类型，约占70%～85%，手术是其最重要的根治手段。然而，由于发病隐匿，多数HCC患者确诊时已为中、晚期。在我国，约有85%以上的患者由于肿瘤较大或弥漫、侵犯大血管、长期肝炎或肝硬化肝功能差、全身状况不佳、肿瘤位置不适合手术或移植肝源匮乏等原因失去了接受根治性手术的机会。因此，改善这部分患者的生存现状成为HCC治疗的重大挑战之一。
20世纪90年代以前，受传统二维放疗技术手段的限制，HCC放疗的效果较差且对肝脏损伤较大。这导致大多数肿瘤科医生，包括放疗科医师在内，都产生了根深蒂固的观念，认为原发性肝癌是放疗不敏感的肿瘤，因此HCC患者较少进行放疗。90年代中期之后，随着现代精确放疗技术的迅速发展，放疗应用于HCC患者的安全性和有效性已得到广泛证实。目前研究数据显示，HCC的α/β比值（组织中DNA单链断裂和双链断裂相等时的照射剂量）≥10，其放疗敏感性相当于低分化鳞癌，而且部分肝脏可以安全地接受较高的放疗剂量。三维适形放疗（3DCRT）、调强放疗（IMRT）和体部立体定向放疗（SBRT）等精确放疗技术的日益成熟和广泛应用，为肝癌治疗提供了新的机遇。笔者现将近年来肝癌放疗领域的治疗规范进行总结和介绍。

放射性肝病（RILD）是一种严重的放疗并发症，一旦发生，70%以上的患者可在短期内死于肝衰竭。RILD诊断标准包括以下几项。①接受过肝脏高剂量放疗。②在放疗结束后发生。③临床表现可分为2型，典型的RILD发病快，患者短期内迅速出现大量腹水和肝脏肿大，伴碱性磷酸酶（AKP）升高到正常值的2倍以上，或ALT上升至正常值的5倍以上；非典型RILD仅有肝脏功能的损伤，AKP升至正常值的2倍以上,或ALT升至正常值的5倍以上,没有肝脏的肿大和腹水。④排除肝肿瘤发展造成的临床症状和肝功能损害。

肝功能Child-Pugh A的患者行三维适形放疗（3DCRT）时，常规分割放疗的全肝耐受量为28～30 Gy，或V30＜60%，非常规分割放疗的全肝耐受量为23 Gy（每次分割剂量4～8 Gy）；体部立体定向放疗（SBRT）时，当正常肝体积＞700 ml，分割剂量应＜15 Gy×3 分次，或正常肝体积＞800 ml，分割剂量＜18 Gy×3 分次。肝功能为Child-Pugh B者，肝脏对射线的耐受剂量明显下降。下列患者发生RILD的风险增高，须谨慎：原有肝功能差，如肝功能为Child-Pugh B级；正常肝脏的受照体积大，剂量高；患者同时伴有癌栓，如门静脉和下腔静脉的癌栓。避免RILD发生的关键是在设计放疗计划时，把正常肝脏受照剂量限制在可耐受范围内。一旦发生RILD，治疗方案包括肾上腺糖皮质激素和利尿剂的使用、积极给予保护肝脏的药物和支持疗法。

作者 | 朱向高王晓航王洪智王维虎（北京大学肿瘤医院放疗科）

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