夏文翰 教授

博士，副主任医师，硕士研究生导师

江西省第十五批卫生人才服务团成员

江西省抗疫医疗队队员

江西省医学会重症医学分会青委

江西省保健学会重症医学分会常委兼秘书

江西省研究型医院学会重症医学分会委员

江西省人民医院重症医学科教学秘书

男性，34岁。2022年12月24日无诱因开始出现发热，最高体温39.6°C，自行口服对乙酰氨基酚后体温恢复正常。出现胸闷症状，活动后为主，休息时可有所缓解，无心悸心慌、无胸痛咯血、无腹痛腹泻等不适。当地医院肺部CT提示双肺散在感染灶，住院予以阿兹夫定抗病毒、丙种球蛋白冲击治疗、头孢曲松抗感染等对症支持治疗，患者自觉胸闷症状较前加重，鼻导管给氧下血氧饱和度波动于70%-80%之间，复查肺部CT可见双肺大片胸膜下间质性改变，考虑病毒性肺炎，进一步入院治疗。

入院实验室检查：白细胞计数 14.12×10⁹/L，中性粒细胞百分数 92%，淋巴细胞百分数 4.9%，血红蛋白 93 g/L，血小板计数 132×10⁹/L。

血生化：白蛋白 24 g/L，ALT 221 IU/L，SCR 78 umol/L（CCR 67.1 ml/min），PCT 0.18 ng/ml。

新冠病毒核酸：阳性。

血气分析：酸碱度 7.42，PC0₂ 41 mmHg，PO₂ 61 mmHg。

影像学检查：两肺感染，病毒肺可能。

呼吸科入院，予莫西沙星抗感染。

1月1日 改为厄他培南，奈马特韦片抗病毒；甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg qd，人免疫球蛋白PH4，托珠单抗使用1次，那曲肝素钙抗凝，无创呼吸机辅助呼吸。病情持续加重，氧合指数持续下降(OI 50 mmHg)。

1月8日 无创呼吸机改为气管插管接呼吸机辅助(A/C-PC FIO2 80%，P 18 cmH₂0，PEEP 12 cmH₂0)，氧合难以维持，仍有发热，去甲肾上腺素1.0 ug/kg/min维持血压。

1月10日 转入ICU，予抗凝预防血栓治疗；持续行间断俯卧位治疗（16h/d）；严格气道管理及护理治疗；ECMO有创呼吸支持治疗；HA380血液灌流减轻炎症风暴；白蛋白泵入，增加胶体渗透压、减轻水肿；严格容量管理、保护重要器官灌注；维持血压等治疗。因患者在呼吸科已足疗程使用奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）及激素，故转科后未再使用。予白蛋白20 g Qd 静脉泵入+呋塞米静推针对低蛋白血症处理。肺泡灌洗液NGS结果提示鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌阳性。

图2 胸部CT（1-11）

1月13日 痰培养示多重耐药鲍曼不动杆菌，调整为多黏菌素B 75万单位静滴/25万单位雾化 q12h+美罗培南1000mg q8h+利奈唑胺600mg q12h抗感染治疗。

图3 痰培养（1-13）

（治疗前）

（治疗后）

图4 治疗20天前后对比

图5 胸部CT（2-6）

2月13日 痰培养报告示洋葱伯克霍尔德菌，考虑美罗培南敏感，但未调整抗生素用法。

2月16日 复查胸部CT示肺部感染持续好转。

图6 胸部CT（2-16）

2月23日 痰培养示多重耐药肺炎克雷伯菌，对美罗培南及多黏菌素B都耐药，因此调整为头孢他啶阿维巴坦 2.5 g q8h（维持2h）。

3月8日 转出ICU，回当地医院康复治疗。

图7 胸部CT（3-7）

10月1日 患者正常生活。

杨春丽 教授

江西省人民医院重症医学科主任、主任医师、硕士生导师

中国医师协会重症医学会分会常务委员

中国病理生理学会重症医学会分会委员

中国女医师协会重症医学分会常务委员

江西省医师协会重症医学医师分会会长

参考文献：

1. Chin Med J (Engl). 2021 Jul 20;134 (14):1639-1654. 

2. Martin GS et al. Crit Care Med 2005;33(8):1681–7.

3. Uhlig C, et al. Crit Care 2014;18:R10.

4. Xie J,et al. J Thorac Dis. 2018 Oct;10(10):5764-5773.

5. Martin GS, et.al, Crit Care Med 2005;33(8):1681-87.