01高血压临床诊治有五大问题

高血压是一个常见的、全球范围的心血管疾病，也是全球的公共卫生问题。《2018中国心血管病报告》显示^[2]，我国心血管病现患人数约为2.9亿，其中高血压2.45亿，高居首要位置。中国高血压调查（CHS）研究^[3]于2012~2015年采用分层、多阶段、随机抽样的方法在中国大陆31个省的262个城市和农村抽取451755名≥18岁居民进行调查，结果发现，我国成人高血压患病粗率高达27.9%（年龄标化患病率为23.2%），男性多于女性（24.5% vs 21.9%），并且患病率随年龄增加而呈上升趋势。它所引起的脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症，为患者及其家庭和社会都带来很大的危害和沉重的负担。

虽然研究显示，降压治疗可以明显降低这些并发症发生的风险：脑卒中35%~40%、心肌梗死20%~25%、心力衰竭＞50%；然而，在我国，公众对高血压的认识、对降压治疗的接受程度都非常不足。数据显示^[2]，我国成人高血压的知晓率约为51.6%，治疗率为45.8%，控制率仅有16.8%，都是处于比较低的水平。这在一定程度上也是提示了：为何我国心脑血管疾病发病率和死亡率居高不下的问题。对高血压的早期防治已经成为我国卫生管理部门确立的一个重要策略。

在高血压临床诊治方面，目前可能存在一些问题和需要改进之处：①早期诊治欠缺：相当一部分患者直到出现明显的心、脑、肾功能损伤时才发现高血压，一部分患者虽然知道自己血压高，但不愿意服药治疗，失去了早期干预和获益的机会；②患者乃至医生对高血压的诊断和控制标准不是很明晰：研究显示，收缩压控制在120 mmHg以内对于合并心脑血管危险因素且治疗前血压≥140 mmHg的患者可能有更大的心血管获益；③临床并没有完全合理用药：降压治疗在关注疗效的同时，应监测其副作用，兼顾心、脑、肾等脏器的长期保护作用，另外还要考虑患者的经济状况；④患者依从性差：这是长期治疗率和控制率低的重要原因之一；⑤患者对高血压的认知程度不够：只有加强患者教育、普及高血压知识、大幅提高整个社会对高血压危害的认识、推广健康生活理念，才能达到早期发现、规范诊治高血压的目的。

02全面落实35岁以上人群首诊测血压制度

国家最近推出的《健康中国2030规划纲要》和《健康中国行动2019-2030》等文件已经明确指出，我国的健康制度、健康政策要将以治病为中心转变为以人民健康为中心，建立健全健康教育体系，普及居民健康知识。在防控重大疾病方面也提出，首先要实施心脑血管疾病防治行动，对高危人群和患者开展生活方式指导，要全面落实35岁以上人群首诊测血压制度，加强高血压、高血糖、血脂异常的规范管理。这些政策的出台对我国高血压防治以及有效降低心脑血管疾病死亡率有重大意义。

血压测量方式主要有三种，诊室血压、家庭自测血压、动态血压监测。诊室血压是医护人员诊断高血压的常用标准方法，但诊室外血压的测量对于高血压诊断也有重要意义。家庭自测血压可以在家中自由检测，可以记录患者自我血压管理数据，有助于调整治疗、加强治疗依从性，避免白大衣高血压或隐匿性高血压。需要注意的是，家庭自测血压也需要规范的指导。动态血压监测可以连续性监测血压水平，对于监测血压的波动变化、降压疗效以及鉴别白大衣高血压和隐匿性高血压都非常有帮助。

03降压治疗尽量选择长效、平稳降压且具有靶器官保护作用的药物

降压治疗推荐选用能长效、平稳降压且对心、脑、肾等靶器官有保护作用的药物。目前临床主要有五大类降压药，其中ACEI / ARB更为优选，原因在于RAS抑制剂的靶器官保护作用更好。有些患者使用ACEI后出现干咳的副作用，此时更宜推荐ARB类药物。

2018年4月JACC发表了一项大型荟萃分析^[4]，评价了ACEI和ARB降压的疗效，发现二者疗效几乎相同，而ARB的安全性甚至优于ACEI。对于合并糖尿病的高血压患者，ARB对减少蛋白尿有很好的作用；此外，在冠心病、心力衰竭、左室肥厚或不能耐受ACEI的患者中，ARB也都是很好的选择。坎地沙坦CHAMP研究显示^[5]，16 mg坎地沙坦的24小时降压水平非常平稳。坎地沙坦与AT1受体有4个结合位点，疗效更强，是降压治疗的良好选择。

参考文献

1. 中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组. 新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析. 中华流行病学杂志,2020,41(2):145-151.

2. 胡盛寿，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2018》概要. 中国循环杂志，2019，34（3）: 209-220.

3. Wang  Z,  Chen  Z,  Zhang  L,  et  al.  Status  of hypertension  in China:  results  from  the  China  Hypertension  Survey,  2012-2015 [J] .  Circulation,  2018,  137(22):  2344 - 2356.  DOI:  10.1161 / CIRCULATIONAHA.117.032380.

4. Messerli FH, et al.  Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Hypertension: To Use or Not to Use? J Am Coll Cardiol, 2018, 71:1474–1482.

5. Lacourcière Y,Asmar R.A comparison of the efficacy and duration of action of candesartan cilexetil and losartan as assessed by clinic and ambulatory blood pressure after a missed dose, in truly hypertensive patients: a placebo-controlled, forced titration study. Candesartan/Losartan study investigators.Am J Hypertens 1999; 12: 1181–1187.Am J Hypertens.1999 Dec;12(12 Pt 1-2):1181-7.

CN/VAS/2003/0009 ，仅供医学药学专业人士阅读