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深思远虑,实性结节的处理需要全面考虑 | 磨玻璃结节通关手册

2022-09-14作者:论坛报林皓资讯
原创 复旦大学附属肿瘤医院磨玻璃结节通关手册
上期回顾及本期概要

上期内容讲述了特殊人群——孕期磨玻璃结节的管理,本文将针对实性结节的处理策略进行详细分析。


实性结节管理面临挑战


尽管随着低剂量CT筛查的普及,磨玻璃结节被检查出的比例增高,但实性结节在肺癌患者人群中仍然常见,美国国家肺筛查试验的数据表明,筛查人群中5%~7%肺部有新增的实性结节。实性结节的鉴别诊断和治疗选择仍存在困难,实性结节的处理始终是一项重要的临床挑战。


复旦大学附属肿瘤医院的研究表明,接受肺部手术切除的患者中,实性结节术后确诊为良性病变的比例为11.7%,远高于纯磨玻璃结节的良性率(5.3%)和混合磨玻璃结节的良性率(3.0%),这表明实性结节更难以通过胸部CT鉴别良性病变或是恶性肿瘤。


表现为实性结节的良性病变多为良性肿瘤和肉芽肿、炎性病变。其中良性肿瘤主要为错构瘤和硬化性血管瘤,大部分表现为小于2 cm的实性结节(图1),影像学上难以和浸润性的肺癌鉴别,尽管浸润性肺癌更多见毛刺征、分叶征,但不足以作为确切诊断的依据,必须通过病理诊断进一步鉴别其良恶性。


肉芽肿、炎性病变大部分表现为形状不规则的、大于2 cm的实性结节(图2),难以和浸润性肺癌鉴别。


PET-CT也能作为鉴别实性结节良恶性的影像学诊断,但其准确率存在一定程度的偏差。


有研究团队表明FDG代谢增高的实性结节中,有14%术后病理诊断为良性病变,其中超过半数为肉芽肿和炎性病变。另外的研究表明,12%FDG代谢增高的实性结节为良性病变。另一方面,PET-CT的检查费用并未纳入我国基础医疗保险,对于患者是一笔负担不小的开销。


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图1  良性肿瘤的常见影像学表现


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图2  肉芽肿和炎性病变的常见影像学表现


全面考虑,实性结节处理应谨慎

病理诊断是鉴别肺实性结节的可靠标准,术前穿刺可以作为鉴别诊断的手段。


实性结节穿刺需要谨慎


已有研究证实,取组织样本不充分和肿瘤伴随性肺炎,可能造成穿刺结果的假阴性,穿刺结果为阴性的实性结节仍不能排除恶性肿瘤的可能。


尤其对于较大的实性结节,即便穿刺结果为阴性,在临床实践中胸外科医生也难以确定是否要进行肺部手术切除治疗。此外,穿刺检查也伴随着出血、感染及肿瘤扩散的风险。


第8版NCCN肺癌指南表明,穿刺检查将增加诊断时间、医疗费用以及程序风险,不是治疗手段选择的必须依据。因此,对于实性结节患者,是否进行术前穿刺检查需要慎重地考虑。



对于表现为实性结节的良性病变,尽管没有肿瘤进展的风险,局部血管和肺组织的外在压迫,以及肉芽肿增生和炎症扩散却不可忽视,手术切除可能同样具有一定的治疗意义。


对于表现为实性结节的肺癌,相较于磨玻璃结节其浸润程度更高,这意味着肿瘤进展的速度更快,肿瘤复发转移的风险更大。此外,实性结节肺癌的患者,其术后无进展生存和总体生存显著低于磨玻璃结节肺癌患者。


因此,实性结节患者,在未进行手术切除的情况下,始终面临着肿瘤持续进展,术后生存可能变差的风险。


综上所述,实性结节的临床处理存在一系列的挑战。


▶第一,胸部CT难以鉴别实性结节的良恶性,PET-CT和穿刺不能100%鉴别实性结节的良恶性;

▶第二,即使PET-CT和穿刺结果提示良性病变可能,仍不能排除手术治疗的选择;

▶第三,若实性结节为恶性肿瘤,其浸润程度更高,术后生存更差,患者面临更高的肿瘤进展、复发转移的风险。


因此,目前对于实性结节,优先考虑何种诊治手段仍然值得商榷,需要更广泛的研究进行探讨。


下期预告

下期将分析如何进行肺癌的有效筛查。

每日一练


本期问题:鉴别实性结节良恶性的方法包括什么?


上期问题:孕期磨玻璃结节需要外科干预吗?


答案:一般不需要


欢迎大家在评论区回答,答案明天揭晓,敬请关注~


感谢陈海泉教授团队的讲解



1比1.png

陈海泉教授团队对肺癌传统手术方式进行了革命性创新,在国际上首创术中冰冻病理指导早期肺腺癌亚肺叶手术,减少了患者肺实质切除和淋巴结清扫范围,形成了以器官微创为核心,整合切口微创和系统微创的“肺癌手术微创 3.0”个体化诊疗新理念和临床实践新体系。


团队的肺癌手术患者5年生存率超越国际水平10%,吸引国内外知名专家观摩学习其国际领先的手术技术与诊治策略;团队通过大规模人群筛查,发现中国人群早期肺癌以磨玻璃型为主,将其定义为特殊的临床亚型,并提出中国非高危人群的“低龄、低频”早期肺癌筛查新策略;团队发明了一种筛查融合基因的新方法,在国际上率先证实RET融合突变为肺癌新的分子亚型,并首次完成“不吸烟肺癌”分子分型图谱


相关研究成果在国际胸外科领域具有极大的影响力,在《外科学年鉴》(Ann Surg)、《临床肿瘤学杂志》(JCO)、《胸肿瘤杂志》(JTO)、《胸心血管外科杂志》(JTCVS)、《癌细胞》(Cancer Cell)等杂志发表 SCI 论文230余篇,引用次数超过6200次,其中5篇为ESI高被引论文,17篇论文23次写入13项国际肺癌诊治、分子检测指南,受邀在胸外科领域顶级期刊JTCVS发表 11篇述评,被评价为“肺癌外科个体化治疗向前迈进的重要一步”,树立了国际肺癌诊治的新标杆。


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(本次活动最终解释权归中国医学论坛报社所有)


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