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首都医科大学附属北京天坛医院 刘伟明
创伤性脑损伤是全球范围致残和致死的主要原因之一,也是各国普遍面临的重大公共卫生问题。2016年,全球新发脑创伤达2700万例;2017年,美国有113万例创伤性脑损伤患者就诊,其中29%需要住院救治。2020年的数据显示,创伤性脑损伤是全球第三大疾病负担。有数据显示,中国创伤性脑损伤发病率约为442例/10万人,但由于诊断标准等问题,这一数据尚不完善。
由于目前我国缺乏准确的创伤性脑损伤大规模流行病学调查结果,医院来源的脑创伤数据则是我们了解疾病发生情况和疾病负担的窗口。国家卫生健康委员会医政医管局搭建的医院质量监测系统(HQMS)收录了全国医院的病案首页信息(目前以三级医院为主),病案首页能直接反映患者的基本信息、诊疗信息和费用信息,可了解全国(三级)医院创伤性脑损伤救治的整体情况。因此,本次年报数据基于HQMS进行。
由于HQMS数据有一定滞后,且2020年后受新型冠状病毒肺炎疫情影响,脑创伤数据占比发生变化,因而本次分析数据限定为2018年,限定搜索后共收集了652704例急性创伤性脑损伤患者的数据。三级医院的数量也在一定程度上代表了地区或各省医疗水平的高低,一些经济发达的省市,县级医院就是三级医院。本次调查共纳入全国1564家三级医院。
既往认为中青年是重要的劳动人口,这一人群受伤会对社会造成较大影响,因此脑创伤更强调中青年的数据。而本次调查显示,脑创伤住院患者中46~55岁的中年人群占比最高,这一数据也与欧美发达国家类似;56~65岁的年龄段占比也较高;之后随年龄增长,占比逐渐降低,这也可能与人群数量有关,因老年人的人群占比是随年龄增长而逐渐下降的,但随着我国人口老龄化的到来,老年人数量不断增多,这一问题需要引起重视。
此外,调查发现,0~5岁的婴幼儿的占比也不低,这部分受伤后可能造成终生影响。因此,怎样保护学龄期儿童,乃至在校儿童和青少年,减少其损伤,也是今后的重要工作。
性别分析显示,各年龄段男性患者数量高于女性,这可能与男女两性参与的社会工作特点有关。
分析表明,脑创伤相关住院患者的受伤原因包括意外跌倒、机动车交通事故、意外碰撞、其他意外伤害、自伤(杀)、暴力侵犯等。其中,意外跌倒比例近50%,而交通事故仅21.3%,这一数据颠覆了我们的传统认识,这一数据接近欧美发达国家的比例,不同之处在于美国可能有一部分枪弹伤。意外跌倒可能有2种情况,其构成比例与国外不同。
我国约有1/3的意外跌倒是从高处坠落,2/3是平面跌倒,后者更多见于老年人和幼儿。高处坠落具有中国特点,可能是由于工地较多,这种情况在欧美相对较少。从地域来看,与东北地区(40.4%)相比,意外跌倒占比最高的是西南地区(56.3%),华南地区(46.1%)、华东地区(45.7%)、西北地区(43.7%)和华北地区(42.8%)也都高于东北地区,这些差异的原因目前尚不清楚。
在交通事故方面,华北地区(25.8%)和华南地区(25.8%)占比最高,原因还需要进一步分析。
总体上,全国各地三级医院脑创伤患者的平均住院日相差不大,最长12天,最短不到8天,平均10天左右。
离院方式是获取患者预后结果的间接指标,但数据分析也较有难度。分析显示,医嘱离院者有519730例;非医嘱离院者有81620例,这部分患者中有一些未达到出院条件,但患者要求出院或去了其他医院,其具体情况很难统计;根据国家的分级诊疗要求,有少部分患者(8207例)是医嘱转院,其预后也不清楚;死亡患者有19140例,这一数字是非常真实的,可用于进一步分析。
对脑创伤死亡患者年龄分析表明,患者年龄越高,死亡率越高。因此,老年患者的治疗是今后需要特别关注的,这些患者基础疾病多、伴随疾病也多,同等创伤造成的损伤可能更重。
此外,尽管年轻人群中死亡率不高,但可能会对患者造成长期认知及其他社会适应能力的问题。西方有研究表明,监狱中的罪犯及成瘾者中年轻时受过脑创伤的比例很高。
脑创伤住院患者常见的合并诊断包括头皮、面部损伤,浅表复合伤,胸部骨折,胸壁及胸部脏器损伤,高血压,呼吸系疾患,水、电解质及酸碱平衡紊乱,腰骶部及骨盆骨折,上肢骨折,脑梗死,眼部损伤,2型糖尿病等(表1),这些疾病的诊治都是脑创伤医生需要掌握的。
表1 脑创伤住院患者常见合并诊断
上述合并诊断有创伤直接造成的,有的是基础疾病。脑创伤医生不应单纯地把目光集中于脑部,也需要掌握相关合并症的基本处置思路,或具有协作精神。对于伴随的其他疾病如高血压、脑梗死、糖尿病等,在创伤过程中的应急处置,都需要了解。
本次调查是全国第一次基于HQMS的创伤性脑损伤报告,数据有重要意义,了解了创伤性脑损伤的发病年龄和性别分布,对于医院资源利用很有帮助,调查还发现了高危人群(死亡率高)的年龄分布。然而,数据未提供脑创伤的轻、中、重度分类,重型创伤易有生命危险,而轻型则风险较低,未来需要进行这方面的分层分析。本次调查对于伴随损伤和共患疾病的分析有重要意义,有助于确定诊治重点和优先处置疾病。
从受伤机制来看,男性更有可能发生跌倒与意外碰撞相关的脑创伤住院,而女性发生机动车交通事故和暴力侵犯的脑创伤住院率高于男性;儿童、14岁以下的青少年和65岁以上老年人比其他年龄组更容易发生跌倒相关的脑创伤。与其他年龄组相比,中青年人群更容易发生意外碰撞相关的脑创伤住院;在区域差异方面,跌倒相关的脑创伤在西南地区发生的概率较大,机动车交通事故相关的脑创伤可能发生在东北地区,意外碰撞和暴力侵犯相关的脑创伤更大概率发生在东北地区。
本次调查表明,男性患者所占比例大于女性患者,46~55岁占脑创伤比例最大,26.5%的患者年龄在65岁及以上;脑创伤相关住院的主要原因是意外跌倒(49.2%),其次是机动车交通事故(21.3%),这提示中国脑创伤致伤原因的流行病学模式正在发生转变。未来,我国迫切需要进行国家层面的脑创伤流行病学监测。
创伤性脑损伤质控的进一步工作
在医疗质量控制方面,明确创伤性脑损伤的诊断标准非常重要,“头部创伤”“颅脑损伤”“头外伤”“创伤性脑损伤(脑创伤)”这些概念有差异,在具体填报中,应要求以国际疾病分类编码(ICD)-10为标准,予以区分,应重点关注创伤性脑损伤,与世界接轨。
本次调查发现,数据质量不是很好,病案首页填报质量有待提高。脑创伤关键的格拉斯哥昏迷评分(GCS)没有在首页中体现。此外,目前的数据仅包括了三级医院,需要增加二级医院的数据,脑创伤治疗的主战场应该延展至二级医院。针对创伤性脑损伤救治过程中的干预手段,如去骨瓣减压、颅压监测、再次手术等情况需要通过收集数据,了解中国颅脑创伤救治基本情况和基线数据,便于进一步质控及指导临床实践。
刘伟明,主任医师、 副教授、硕士生导师,首都医科大学附属北京天坛医院神经外科颅脑创伤病区副主任
国家神经系统疾病临床医学研究中心PI
国家神经系统疾病医疗质量控制中心秘书
国家创伤医学中心颅脑创伤专业委员会副主任委员
中国康复医学会颅脑创伤康复专业委员会常务委员
中华医学会神经外科分会神经创伤学组委员
中国医师协会神经修复学专委会颅脑创伤学组委员
中国医师协会神经外科分会神经创伤专委会委员
《Chinese Journal of Traumatology》 《中华神经创伤外科电子杂志》《中华脑科疾病与康复杂志》《神经疾病与精神卫生》等杂志编委;《Chinese Medical Journal》、《Chinese Neurosurgical Journal》《中华神经外科杂志》《neurosurgical review 》《clinical neurology and neurosurgery》 《 Frontiers in Neurology 》等中外杂志审稿专家。
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