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赛多孢子菌病临床特征及诊治进展（上）|进阶技能

2022-11-19作者：论坛报木易资讯

非原创

病例分析

女性患者，42岁，因“间断咯血约2年，再发加重5天”入院。患者2年前不明原因出现咯血，反复多次治疗不佳。5天前再次出现咯血症状，伴咳嗽加重、咳灰褐色脓血样痰，无发热、盗汗、胸闷、胸痛等不适。曾于外院抗感染、抗结核治疗，效果不佳。既往支扩病史。入院后完善检查。

结核相关检查：未见明显异常

胸部CT：可见左肺下叶支扩明显，周围斑片影，感染较前增多，支气管内黏液栓增多。右肺中叶、左上肺舌段支气管管壁增厚，见点片状、斑片状影；双肺多发树芽征、小叶中心结节。

支气管肺泡灌洗液（BALF）培养：结果提示尖端赛多孢子菌。

予以伏立康唑治疗，患者症状较前明显缓解。

概述

赛多孢子菌病（Scedosporiosis）是由赛多孢子菌属（Scedosporium spp.)引起的一系列疾病。引起人类感染的主要是尖端赛多孢子菌（Scedosporium Apiospermum）。该病多发生于艾滋病、器官移植、淋巴瘤、白血病、长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂等免疫功能缺陷的人群中，也可发生于免疫功能正常者，如创伤、污水淹溺等，可造成肺部、关节、眼部及中枢神经系统等多部位感染。

赛多孢子菌可以定植在既往受损的支气管肺中（如老年肺结核、囊性纤维化或其他病因所致支气管扩张）。感染可以局限于局部，或延伸至周围组织，或传播（经血道）至远处器官。

病原学

赛多孢子菌（Scedosporium）隶属于真菌界（Fungi）、子囊菌门（Ascomycota）粪壳菌纲（Sordariomycetes）、小囊菌目（Microascales）、小囊菌科（Microascaceae）。目前赛多孢子菌属至少包括以下10余种：Scedosporium aurantiacum，Scedosporium minutisporum，Scedosporium dehoogii，Scedosporium desertorum，Scedosporium cereisporum，Scedosporium apiospermum（尖端赛多孢子菌），Scedosporium boydii，Scedosporium ellipsoideum，Scedosporium angustum, and Scedosporium fusoideum）。临床可导致人体感染的主要有3种：尖端赛多孢子菌（S. apiospermum），桔黄赛多孢（S. aurantiacum），波氏赛多孢（S. boydii）。

注：我院实验室培养的尖端赛多孢子菌

流行病学

赛多孢子菌属是普遍存在的真菌，通常从农村土壤、受污染的水、肥堆和牛禽粪便中分离出来，物种分布存在区域差异，主要发现于温带地区；全世界最常见的分离物种是尖端赛多孢子菌和S. boydii。

赛多孢子菌为淹溺后侵袭性真菌感染最常见的真菌，淹溺后几天至数周发病。见于免疫功能正常者，淹溺后缺氧状态或糖皮质激素治疗吸入性肺炎促进了病原菌的入侵和播散。临床上实际的分离率远低于实际感染率。主要原因在于：① 培养基不适宜；② 培养条件不适宜——温度、气体、pH；③ 杂菌生长太快，抑制了赛多孢子菌生长；④ 添加促进赛多孢子菌生长的物质。

赛多孢子菌病的诱发因素：① 免疫功能低下患者最常见的危险因素是实体器官移植（大多数移植是肾移植或肺移植）和恶性肿瘤（大多数是白血病或淋巴瘤）；② 在免疫功能正常患者中，手术或创伤是最普遍的危险因素。最常见的创伤事件是眼部撕裂伤和穿透伤。

临床表现

Cortez等统计美国得克萨斯医学院真菌学实验室2000—2007年370例赛多孢子菌感染病例，发现主要的感染部位有：肺部222例（60%），骨和关节31例，鼻窦部31例，眼部25例，中枢神经系统11例，其他为手、足、耳等部位。该病主要表现介绍如下。
1. 真菌肿（eumycotic mycetoma）

可由尖端赛多孢子菌或S. boydii引起。发病前通常有外伤史，如异物刺伤、擦伤、农具割伤。足和下肢是最常见的受累部位，偶有上肢和头面部受累。
起初创伤部位出现边界清楚的无痛性皮损，生长缓慢、长期不愈，其上可有硬结节，周边可绕以波动性或囊肿性改变。多发性结节可自行破溃流脓，脓液内含有类似无花果籽的质软、黄白色颗粒。皮损在前3个月很少出现窦道，通常在感染1年左右才会出现。脓液排出后窦道可自行闭合，但会再出现新的窦道，与原有窦道相通。随着病情发展，皮损周围的韧带、关节软骨甚至骨骼均可受累，出现溶骨性损害和骨重建，导致严重的畸形和残疾。
该病通常无自觉症状，当继发感染时可能会出现症状。
在临床和放射学方面，赛多孢子菌引起的真菌肿与其他真菌引起的真菌肿相似。与放线菌引起的真菌肿相比，赛多孢子菌引起的真菌肿病程更长，病变部位相对干燥、渗出较少。
应与以下疾病相鉴别：放线菌病、皮肤癣菌肉芽肿、慢性骨髓炎、疣状孢子丝菌病、皮肤结核病、分枝杆菌病、丝虫病、淋巴瘤和皮肤肿瘤性疾病等。

注：尖端赛多孢子菌导致的足菌肿。图中显示了左脚（A）上处于不同进化阶段的几个窦道，以及三个瘘管（B）开口处类似无花果籽的排水白色黄色颗粒。瘘管的横切面显示，瘘管管腔上有几个浅色颗粒和炎性浸润（C）。

注：尖端赛多孢子菌导致的足菌肿：MRI显示小腿内侧和外侧的广泛炎症变化和跟骨骨髓炎

2. 肺部感染

尖端赛孢子菌通常可定植于肺部，对于慢性肺部疾病（如囊性纤维化、肺结核、支气管扩张等）患者，亦可引起广泛的肺部疾病，如：过敏性支气管肺真菌病、真菌球、急性支气管内感染和肺炎，也可导致全身性疾病。肺部感染的临床特征主要为发热、咳嗽、胸膜炎性胸痛、咯血、咳痰和呼吸困难。咳嗽是最常见的表现（64%），其次为咯血（59%）和发热（53%）。

慢性肺部疾病者定植常见。西班牙的一项研究纳入了1998—2017年在Gregorio Marañón医院住院并分离出赛多孢子菌/Lomentospora的患者，在67例患者中有一个或多个赛多孢子菌/Lomentospora检出，其中16例（23.9%）患者确定为发生了感染，51例（76.1%）患者为定植。

一项为期3年（2003—2005年）、前瞻性的以人口为基础的调查纳入了澳大利亚各地49个实验室，人群监测发现了180例检出赛多孢子菌的病例，其中118例（65.6%）为定植，62例（34.4%）为感染。

3. 皮肤和皮下感染

与其他真菌相似，赛多孢子菌感染均可表现为瘀斑、坏死性斑丘疹、出血性大疱，也可能出现孤立性溃疡、浸润性红斑斑块和结节、化脓性结节和溃疡。