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田松瑶教授：骨科大手术后，应如何制定抗凝策略？

2020-04-19作者：王国平主编账号经验

血栓

骨科大手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是深静脉血栓（DVT）形成的首要因素。

VTE主要疗效终点是治疗期间症状性远端或近端深静脉血栓（DVT）、肺栓塞或VTE相关死亡，以及治疗结束时无症状性近端DVT的复合终点。据有关报道表明，骨科下肢手术后患者发生下肢DVT 的比例较高，10%～63%的骨科大型手术患者出现下肢DVT。加强术后的预防，是减少下肢DVT 发生的重要手段。

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出院后积极扩展抗凝

根据相关指南的建议，一般在骨科大手术后12~24小时之内即应该开始抗凝。建议术后延长抗凝预防至术后 35 天，而不仅是 10~14 天。如果术后发生静脉血栓，持续抗凝治疗至少3个月。

因为骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后 DVT 形成的危险性可持续3个月。与全膝关节置换（TKR）相比，全髋关节置换（THR）术后所需的抗凝预防时间更长。

骨科手术围术期的抗凝治疗

在骨科手术患者围手术期更好地平衡抗纤溶药与抗凝血药的应用，既可减少患者的出血量、降低输血率，又不增加患者发生VTE的风险，保障医疗安全。目前低分子肝素在全膝关节置换等骨科大型下肢手术后早期得到广泛使用，能有效降低下肢DVT的发生率。但因其注射剂型使患者出院后应用不便。而在应用华法林治疗过程中，需要定期监测国际标准化比值（INＲ）并根据其数值调整剂量，美国胸科医师协会循证医学临床实践指南推荐将INR控制在2.0～3.0。但由于华法林存在出血风险高、药代动力学容易受到其他药物或食物影响等问题，故目前逐步被新型口服抗凝药物代替。

相较于传统抗凝药物，新型口服抗凝药（NOACs）如利伐沙班具有以下优势：

1、起效快、半衰期短

NOACs达峰时间基本在4 h以内，能够快速发挥其抗凝作用，因此与华法林不同，在应用初期不需肝素类药物的桥接。同时，NOACs的半衰期也远小于华法林，在围手术期或有创操作前调整凝血功能及药物桥接时具备优势。

2、相互作用少、效应剂量变化小

相比华法林，NOACs与其他药物相互作用的位点少，因此，NOACs相互作用药物的可控性比华法林强。此外，NOACs的推荐指导剂量适用于大多数人，且在不同年龄、性别、种族等情况下无明显效应差别，这就增加了患者的依从性。

3、不需实验室监测

由于NOACs的抗凝活性不依赖于抗凝血酶且治疗窗宽、效应剂量变化小，因此不需规律监测凝血以根据INR值频繁调整用药。

另外，目前利伐沙班预防VTE的适应证已经进入国家医保目录，可以惠及更多的患者。

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