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作者：复旦大学附属华山医院神经内科 贺智娇 苏娅
CHANCE、POINT、THALES等临床试验开启了轻型卒中/高危短暂性缺血性发作（TIA）患者发病24小时内的双抗治疗时代，2023年发表在NEJM杂志上的一项双盲、随机、安慰剂对照、2×2析因临床试验——INSPIRES研究将双抗的治疗时间窗扩大到了72小时。
在轻型卒中/高危TIA的患者中，有颅内/颅外大动脉狭窄的患者卒中再发风险高，且CHANCE、THALES研究的亚组分析结果提示，双抗可有效降低因颅内/颅外大动脉狭窄所致卒中患者90天再发卒中的风险；此外，CHANCE的另一项亚组分析也提示多发性急性脑梗死的患者从双抗中获益。在动脉粥样硬化患者中，部分患者DWI提示多发梗死灶，但是无明显大动脉狭窄，这类患者是否可从中双抗中获益尚无明确证据。因此，基于INSPIRES研究，该亚组分析旨在进一步探究不同梗死模式和有无责任颅内或颅外大动脉狭窄轻型卒中/高危TIA患者中双抗的疗效。
研究设计
纳入标准
01
年龄35-80岁
02
具有以下任一临床特征：
a. 发病后24小时内表现为轻型卒中（NIHSS 评分 4-5分）；
b. 发病后24-72小时内表现为轻型卒中（NIHSS 评分≤5分）或高危 TIA（ABCD2 评分≥4分）
03
并具有以下任一影像特征：
a. 高危TIA 伴颅内或颅外责任动脉狭窄≥50%；
b. 急性单发脑梗死伴颅内或颅外责任动脉狭窄≥50%；
c. 急性多发性脑梗死，归因于大动脉粥样硬化（狭窄程度不限），包括非狭窄性易损斑块。
双抗组：氯吡格雷联合阿司匹林治疗21天，后续单用氯吡格雷至90天（联合治疗）；
对照组：阿司匹林治疗90天（单药治疗）。
主要疗效终点为90天内的新发卒中（缺血及出血性卒中）；主要安全性终点为90天内的中至重度出血。
研究结果
共有5706名患者纳入亚组分析。患者根据DWI的梗死模式及是否有责任颅内或颅外大动脉狭窄（狭窄率≥50%）分为四组：
DWI提示无梗死灶/单发梗死灶（no/single acute infraction, NAI/SAI）+有责任颅内或颅外大动脉狭窄（n=1632）
DWI提示多发梗死灶（multiple acute infraction, MAI）+有责任颅内或颅外大动脉狭窄（n=3021）
NAI/SAI+无责任颅内或颅外大动脉狭窄（n=219）
MAI+无责任颅内或颅外大动脉狭窄（n=834）
在四组人群中，MAI+有责任颅内或颅外大动脉狭窄患者90天新发卒中发生率最高（10.9%）。
在MAI+有责任颅内或颅外大动脉狭窄组中，双抗的应用较单抗可显著降低90天新发卒中风险[9.15% vs 12.66%，adjust HR（95%CI）=0.7（0.57,0.88），P=0.002]。
其余三组中，双抗与单抗治疗组间90天新发卒中事件的发生风险无统计学差异[NAI/SAI+有责任颅内或颅外大动脉狭窄：4.33% vs 4.73%，adjust HR（95%CI）=0.92（0.58,1.45），P=0.7；NAI/SAI+无责任颅内或颅外大动脉狭窄：5.36% vs 1.87%，adjust HR（95%CI）=3.57（0.68,18.82），P=0.13；MAI+无责任颅内或颅外大动脉狭窄：5.41% vs 7.09%，adjust HR（95%CI）=0.74（0.43,1.29），P=0.29]。
并且，根据DWI的梗死模式及是否有责任颅内或颅外大动脉狭窄进行分组与90天新发卒中风险间无交互作用（Pinteraction=0.19）。
此外，在四组中，双抗的使用均不会增加90天内中重度出血风险。
研究结论与研究点评
该亚组分析的结果提示，有责任颅内或颅外大动脉狭窄的多发急性梗死的轻型卒中/TIA患者更能从72小时内启动双抗治疗获益，且不会增加出血风险。值得注意的是，该研究在NAI/SAI+无责任颅内或颅外大动脉狭窄组中，使用双抗患者的90天新发卒中事件的发生率高于单抗患者（尽管无统计学差异），这可能是受该亚组样本量的限制所产生的偶然结果，但是也期待讲者团队对该组人群的进一步探索。
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