南京大学附属鼓楼医院  施广飞

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本期“心衰学堂”邀请南京大学附属鼓楼医院施广飞教授讨论心衰伴心房颤动（房颤）患者中射频消融术的应用策略。

——南京医科大学第一附属医院 黄峻

心衰（HF）和房颤（AF）有很多危险因素是共有的，HF和AF常同时存在。常理认为，HF患者恢复窦性心律（窦律）总比AF持续存在有更好的临床结果。

遗憾的是，多中心随机对照临床试验（RCT）AF-CHF研究结果显示，随访期间胺碘酮组处于窦律的70%患者与室率控制组处于窦律的40%患者相比较，死亡率主要终点或死亡＋卒中＋心衰恶化次要终点均无显著差异。

研究者解释，胺碘酮组患者更多维持窦律却不能获益的原因是：AF是射血分数（EF）降低心衰（HFrEF）的标志，因为HFrEF患者中胺碘酮与安慰剂相比死亡率没有差异。

但是，人们总认为抗心律失常药物（AAD）的众多不良反应抵消了窦律恢复的获益，相信使用射频消融恢复窦律的方法“没有不良反应”应该获益。

消融获益的RCT证据多来自选择性小样本患者

最初，5项在数十例患者中的小样本RCT中有4项发现，消融组患者的左室射血分数（LVEF）上升或生活质量高于室率控制组，这些发现刺激了进一步RCT的实施。

AATAC多中心随机开放研究将203例持久性AF＋HFrEF患者分入消融组或胺碘酮治疗组，主要终点是研究结束时的窦律患者比例，结果两组分别为70%和34%（P＜0.001）。次要终点全因死亡和再入院患者的比例分别为39%和75%，EF分别上升8%和6%，都有显著差异。

最大的RCT是CASTLE-AF研究，共对363例患者进行了分析，比较消融与药物治疗（推荐节律控制药物，也可使用室率控制药物）的效果，主要终点是死亡和心衰住院，结果两组主要终点发生率分别为28.5%和44.6%（P=0.007），随访期内维持窦律的患者比例分别为63.1%和21.7%，LVEF分别上升8%和0.2%。

根据这些结果，2019年美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/心律学会（HRS）更新的AF指南对HFrEF和AF患者的导管消融作了Ⅱb推荐，可在有经验的中心进行，但指出，RCT是在选择性的小样本患者中进行的，需更多研究证实。

临床医师应关注的问题：

窦律的恢复能否转化为临床终点的获益？

对于HFrEF伴AF患者，射频消融与药物治疗相比，恢复窦律的百分比更高能否转化为EF上升更多，继之转化为临床终点（死亡和心衰入院）更少？证据链是否属实？

最近发表的AMICA研究对202例持久性或长程持久AF、EF≤35%的心衰患者随机进行消融和最佳药物治疗（约2/3服胺碘酮），主要终点是12个月时LVEF上升数，结果两组分别上升了8.8%和7.3%，没有差异（P=0.36），两组心脏事件无差异，两组恢复并维持窦律的患者比例分别为72%和44%（P=0.001）。该研究被认为没必要继续而被提前终止。

对3项研究分析可见（表），消融恢复窦律的效果确实一致显著优于药物组，但并未一致显示消融一定能较药物升高EF更多。

在3项研究中，消融组EF上升幅度相似，但药物对照组EF上升差异非常大。可能的解释是，不同RCT的患者样本不同和最佳药物应用差异导致了药物组EF上升差别巨大，而消融心房并非“没有不良反应”，原先病态疤痕的心房因消融形成更多的疤痕造成所谓左房僵硬综合征抵消掉了EF升高更多的可能性。

CASTLE-AF和AATAC两项研究的药物对照组在设计和实施过程中都有缺陷。CASTLE-AF研究入选了对AAD（通常使用胺碘酮）效果不好或不愿用或有不良反应的患者，随机到药物对照组的患者要么使用控制室率的药物，要么使用有害的Ⅰ类AAD或其他AAD，而且后来具体操作交由不是心衰专家的内科医师，研究中具体用什么药、多少剂量等均未作报告，提示入组时就奠定了败给消融组的基础。

必须指出，RCT已证明，HFrEF患者不管是否合并AF，最佳药物、最佳剂量的应用可升高EF、改善症状和减少死亡。

CASTLE-AF研究失访和删失患者过多，药物对照组EF几乎不上升（0.2%），与RCT最佳药物治疗结果不符合。AATAC研究中10%的患者入选前已使用胺碘酮恢复窦律无效，使药物组处于不利地位，最佳药物使用率不高。总之，良好设计的RCT能否重复它们的结果拭目以待。

临床医师应关注的问题：

临床实践中到底什么样的心衰伴房颤患者作消融才能获益？

CASTLE-AF研究筛选患者共3013例，最终在33个中心前后8年只有397例入组，大约每个中心平均每年只选中1.5例。AATAC研究也是从866例患者中只选出203例入组。

在RCT患者高度选择下，使入组人群偏向于年龄较轻，病情不太重的患者。对于临床中的绝大多数患者，AF消融是否比最佳药物更获益是个悬而未决的问题。年龄大、AF病程长、心房/心室重构显著、合并疾病多的患者不支持AF消融。另外，选择什么样的消融策略最合适也无共识。

上述RCT都是在欧美国家有专业化多学科协作的心衰单元的医疗中心完成的，消融医生都是经验丰富的专家，除了作肺静脉隔离术外，许多患者的左房后壁都作了广泛消融，而且平均每例患者消融1.4次，并发症发生率不高，这种结果在国内多数三甲医院复制的可能性不大。

根据现有指南和证据，怀疑AF介导的HFrEF患者（特征为：近期发生的AF和HFrEF，非缺血性心肌病，心脏MRI延迟增强阴性）支持尽早到经验丰富的医疗中心作消融。也可用胺碘酮（加电复律）恢复窦律治疗。

两者孰优孰劣尚需作RCT比较性研究后才能知道，目前具体方案可由患者选择。迄今尚无AF伴HFpEF患者消融与药物对照的资料。