病例作者：中国人民解放军总医院  汪奇

主诉

女性，82岁。间断双上肢疼痛20天，伴胸闷5天。

现病史

患者于20天前间断出现双侧肩背部疼痛，伴双上肢麻木，无明显胸背部撕裂样疼痛，无明显憋气及呼吸困难，持续时间长达数小时，无出汗，无反酸及烧心，活动后未见加重，未及时就诊。5天前再次出现上述症状，伴有胸闷，位置固定，不向其他部位放射，持续10-20分钟自行缓解，无出汗，无恶心、呕吐，就诊社区医院，心电图检查不详，给予静滴硝酸甘油治疗后症状未见明显改善，遂就诊我院急诊科，心电图检查示：窦性心律；V3－ V5导联ST压下斜型低0.05-0.1mv，心肌标志物各项均正常，BNP正常，血气分析：氧分压80mmHg，二氧化碳分压46mmHg,门诊以“胸闷待查？”收入科。患者自发病以来，睡眠差，精神、饮食差，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史

患者于20天前间断出现双侧肩背部疼痛，伴双上肢麻木，无明显胸背部撕裂样疼痛，无明显憋气及呼吸困难，持续时间长达数小时，无出汗，无反酸及烧心，活动后未见加重，未及时就诊。5天前再次出现上述症状，伴有胸闷，位置固定，不向其他部位放射，持续10-20分钟自行缓解，无出汗，无恶心、呕吐，就诊社区医院，心电图检查不详，给予静滴硝酸甘油治疗后症状未见明显改善，遂就诊我院急诊科，心电图检查示：窦性心律；V3－ V5导联ST压下斜型低0.05-0.1mv，心肌标志物各项均正常，BNP正常，血气分析：氧分压80mmHg，二氧化碳分压46mmHg,门诊以“胸闷待查？”收入科。患者自发病以来，睡眠差，精神、饮食差，大小便正常，体重无明显减轻。

诊疗思路及过程

体格检查

体温36.5℃  

 脉搏78次/分  

 呼吸 18次/分   

左上肢血压187/79mmHg 

右上肢血压198/89mmHg

实验室检查

总胆固醇3.78mmol/L，高密度胆固醇0.87mmol/L，低密度胆固醇2.36mmol/L，血气分析：氧分压80mmHg，二氧化碳分压46mmHg。心肌标志物各项均正常，BNP正常。

心电图

窦性心律；V3－ V5导联ST压下斜型低0.05-0.1mv。

诊断

1、冠心病 

不稳定型心绞痛

PCI术 

心功能 Ⅱ级 

2、高血压3级（很高危）

3、2型糖尿病

4、高脂血症

5、便秘

治疗方案

入院后完善冠脉造影检查明确诊断，动态监测心肌标志物及心电图变化。需要与一下疾病相鉴别：

1、急性心肌梗死：急性心肌梗死的疼痛部位与心绞痛相同，但性质更剧烈，持续时间更长，可达数小时，含服硝酸甘油不能明显缓解。另外，心电图中可表现出相应导联ST段抬高，并可有异常Q波。血清检查可有肌钙蛋白T或心肌酶及同工酶升高。该患者急诊查心肌标志物均正常，暂可排除。

2、主动脉夹层：患者胸痛剧烈，疼痛可放射到背、肋、腹、腰部等位置，但患者双上肢血压可有明显差别。该患者虽无典型的胸背部撕裂样疼痛，但20天前出现双上肢疼痛伴麻木，且双上肢血压查约10mmHg，故暂不能除外该症，行主动脉CT检查可明确诊断，暂不予抗血小板聚集治疗，降压及控制心率为主。

3、急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞可引起胸痛、气急、休克。心电图示：电轴右偏，I导联出现S波或原有的S波加深，III导联出现Q波和T波倒置，与心肌梗死的变化不同，血气分析可表现为低氧低碳酸血症。该患者血气分析基本正常，入院后复查D-二聚体，必要时完善肺动脉增强CT。

导管室行冠状动脉造影术，造影示：LM管壁光滑， LAD开口可见钙化影伴狭窄约50%-60%，前向血流TIMI3级， LCX远段不规则，前向血流TIMI3级；RCA不规则，前向血流TIMI3级；冠状动脉分布左优势型。LAD中段行IVUS检查示：LM管壁光滑，LAD开口处见偏心性钙化影，最重狭窄50%，最小面积4.2mm

2。术后安返病房，查体：血压120/89mmHg，听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右侧桡动脉穿刺点未见渗血。按时松动止血夹，敷料包扎完好，无出血、渗血。给予

水化治疗。

随访及患者预后

出院后患者无不适，1个月后门诊随访，不适随诊。

临床思辨