作者：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化科 钱家鸣 吴东 

在过去的2017年，胰腺疾病的临床研究取得了若干重要进展，尤其以急性胰腺炎和胰腺癌最具代表性。在本期《消化·肝病周刊》，我们特邀中国医学科学院北京协和医学院、北京协和医院消化内科钱家鸣教授和吴东副教授盘点胰腺疾病在这两个领域里的新进展和新观念。

在慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、胰腺囊性肿瘤等领域，近年来也有各自的进展，因限于篇幅不能一一介绍，将在今后与大家分享。

急性胰腺炎

急性胰腺炎（AP）是最常见的急腹症和全球消化科住院患者的首位病因。AP病情轻重差异很大，轻症者仅需对症处理即可痊愈，重症患者需要收入重症监护病房（ICU）接受监护治疗，消耗大量医疗资源。

• 分类

过去20年来，AP临床预后不断得到改善，重症患者病死率从50%降至10%～20%，其原因可能有以下几方面：⑴ 通过对AP病情严重度准确分类（轻症、中度重症和重症），实现合理使用医疗资源；⑵ 认识到早期液体复苏的重要性，及时恢复重要脏器（包括胰腺本身）灌注，阻断炎症反应；⑶ 尽早实施肠内营养以维持肠道微生态，保护肠黏膜屏障功能；⑷ 早期发现胰腺坏死感染并针对性应用抗生素；⑸ 严格把握手术适应证；⑹ 消化、内镜、外科等多学科协作形成合力，按照循证医学和整合医学的原则，对重症AP实施精准高效的医疗干预。

目前存在两种AP分类方案。2013年的修订版亚特兰大分类（RAC）将AP分为3类：轻度（MAP）、中度（MSAP）和重度（SAP）。

MAP无局部并发症和器官衰竭，预后良好；MSAP有局部并发症和（或）一过性器官衰竭，住院时间较长，但病死率很低；SAP合并持续器官衰竭，病情凶险，病死率较高。

2012年国际胰腺组织发表了基于决定因素的分类系统（DBC），根据有无器官衰竭和胰腺坏死感染将AP分为4类：轻症（MAP）、中度重症（MSAP）、重症（SAP）和危重（CAP）。RAC和DBC分类效力相仿，合理应用有助于临床诊疗的精细化和规范化。

• 治疗

液体复苏是AP早期最重要的内科治疗。反映灌注不足的生化指标如红细胞压积和尿素氮（BUN）升高往往提示AP病情较重，对此应保持警惕并及时提高治疗强度。

AP患者入院后12～24 h是液体治疗最佳时机，首选乳酸林格液，起始补液速度（250～500 ml/h）>普通患者，并根据治疗目标调整补液速度，防止液体过量。但该领域尚有不少问题未解决，包括理想补液速度、胶体液作用、最佳监测方法等均有待进一步研究。

MAP患者待腹痛缓解、炎症指标下降后即可开放饮食，通常在住院后5～7天。MSAP和SAP患者应首选肠内营养（EN），大量证据表明EN可降低病死率和感染发生率。预计可能发展为SAP者应尽早实施EN，争取在入院后72 h内开始。多项临床研究发现，经鼻胃管喂养安全性与鼻空肠管相仿。

预防性应用抗生素不能降低胰腺感染坏死（IN）发生率，也无助于改善SAP预后。因此，正确做法是加强监测以及早发现IN和其他感染并发症，针对性地使用抗生素。IN好发于SAP入院2周后，但可见于病程任何阶段。对于病情突然恶化的SAP患者，应警惕IN，及时通过计算机体层摄影（CT）、血生化和细针穿刺培养等方法明确诊断。

随着内科治疗和重症监护水平的提高，AP手术的适应证渐趋严格。SAP的外科治疗主要针对并发症，例如腹腔高压、胰腺坏死感染、消化道或胆道梗阻、胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等。对于胰腺IN，外科手术应遵循延期原则。

SAP病情纷繁复杂，对治疗的时效性和准确性要求很高，是考验消化医师临床能力的“试金石”。急性期SAP病情的主要矛盾是器官衰竭，治疗重点是脏器功能支持，及时处理腹腔高压等急症，并兼顾肠道功能维持。恢复期以胰腺坏死、感染等局部并发症为主，常合并感染。治疗重点是营养支持和防治感染。在SAP的不同阶段应抓住病情的主要矛盾，并通过多学科协作（MDT）整合医疗资源，才能为患者争取到最佳结局。

胰腺癌

MDT的重要性同样体现在胰腺癌（PAC）的诊治。新版美国国立综合癌症网络胰腺癌临床实践指南指出，PAC患者应在较大规模的中心接受治疗，包括外科、消化、肿瘤、影像、内镜、病理、介入及放疗等学科共同参与。根据患者基础状况、临床表现、肿瘤分期及病理类型，经MDT讨论后制订诊疗方案，并贯穿病程始终。

多数PAC患者起病隐匿，早期症状不典型，多以上腹部不适、隐痛、腹泻等非特异性症状就诊，消化科通常是首诊科室。为避免漏诊，消化医师应保持足够警惕。40岁以上有以下表现的属于PAC高危人群：⑴ 梗阻性黄疸；⑵近期出现无法解释的体重下降；⑶ 近期出现的原因不明的上腹或腰背部疼痛；⑷ 近期出现原因不明的消化不良症状，而常规胃肠镜检查正常；⑸ 新发糖尿病而无常见危险因素，如肥胖；⑹ 新发严重腹泻；⑺ 新发急性胰腺炎而无明显诱因，如胆石症、饮酒、高脂血症等。吸烟者更应加倍怀疑。某些易与PAC混淆的良性疾病，如肿块型慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、十二指肠旁胰腺炎等，也需要消化医师根据临床、血清学及影像资料，进行鉴别诊断。

超声内镜（EUS）近年来发展迅速，可发现直径在1 cm的微小癌灶，还可通过细针穿刺获得病理标本，成为消化医师检出胰腺占位的有力工具。

可能切除（borderline resectable）的PAC这一概念的提出，是近年来PAC临床研究最重要的进展之一。根据术前评估结果，将PAC患者分为3个类型：⑴可切除（15%～20%）；⑵可能切除（20%～40%）；⑶ 不可切除（50%～60%）。其中可切除的患者首选手术治疗，术后视病情予以辅助化疗。不可切除者考虑化疗、放疗及姑息治疗。“可能切除”者约占局部进展期PAC的1/3，在接受新辅助治疗或联合血管切除后，有较高的机会实现R0切除（切缘阴性）。

可能切除的定义为：⑴ 无远处转移；⑵ 肠系膜上静脉和门静脉局限受累，有狭窄、扭曲或闭塞,但其远端正常，可切除后重建；⑶ 瘤体局限性包裹胃十二指肠动脉或肝动脉，但未浸润至腹腔干；⑷ 肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过180°。可能切除的胰腺癌患者接受术前新辅助治疗后，约1/4的患者可重获手术机会，R0切除率达接近80%，患者中位生存期也明显延长。

《中国医学论坛报》2017年1月19日D1版